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medicine 2.0 – Gesundheitslexikon

Hirnschlag

Fachbegriffe: Hirninfarkt, Apoplexie

Als Hirnschlag bezeichnet man den plötzlichen Unterbruch der Durchblutung in einem bestimmten Hirnabschnitt. In 85% der Fälle handelt es sich um einen ischämischen Schlaganfallt also um eine arterielle, zerebrale Durchblutungsstörung. In ca. 10% handelt es sich um einen hämorrhagischen Schlaganfall, das heisst um einen Schlaganfall infolge einer intrazerebralen Blutung.
Akut einsetzende neurologische Ausfälle sind die Folgen. Eine Apoplexie tritt in der Schweiz jährlich bei etwa 250-300/100 000 Personen auf und zählt wie in anderen westlichen Industrieländern zu den häufigsten Todesursachen, neben Herzinfarkt und Krebskrankheiten.

Wo die Durchblutungsstörung zum Absterben von Nervenzellen führt, entsteht eine Narbe und zurück bleibt ein Funktionsverlust der betroffenen Hirnregion.

Das menschliche Gehirn ist äusserst sauerstoffbedürftig. Ein Fünftel des gesamten vom Herz geförderten Blutes wird dem Hirn zugeführt. Wenn die Blutzufuhr unterbrochen ist, kommt es nach wenigen Sekunden zu Bewusstseinsverlust und nach drei bis fünf Minuten zu irreversiblen (nicht mehr reparablen) Schädigungen. Ein völliger Unterbruch der Zirkulation während zehn Minuten bedeutet Hirntod.

Ursachen

Der Ausfall der Blutzirkulation in einem bestimmten Hirnabschnitt kommt auf zwei unterschiedliche Arten zustande:

  • Verschluss einer Arterie (85% der Fälle) durch eine Embolie oder seltener eine Thrombose.
  • Blutung in die Hirnsubstanz (15% der Fälle). Sie entsteht durch das Einreissen (Ruptur) eines Aneurysmas oder einer Hirnarterie.

Im Versorgungsbereich der verstopften oder gerissenen Arterie wird das Nervengewebe nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt, stirbt ab und wird in seiner Konsistenz „matschig“ – es entsteht ein so genannter Erweichungsherd (Abbildung). Das untergehende Zentrum heisst Infarktzone, darum herum besteht ein Übergangsbereich von geschädigtem Gewebe, das funktionell ausgefallen ist und im weiteren Verlauf zugrunde geht, aber sich auch erholen kann – die so genannte Penumbra („Halbschatten“, Abbildung). Das Ausmass der Hirnschädigung und die in der Folge entstehenden Symptome hängen ab vom Ort und von der Grösse des verschlossenen Blutgefässes. Ausschlaggebend ist zudem die Schnelligkeit, mit der ein Fortschreiten von Schäden am Nervengewebe aufgehalten wird.

Hirnschlag

Risikofaktoren

  • Hoher Blutdruck: Bluthochdruck ist der wichtigste Risikofaktor für einen Hirnschlag. Dies gilt für alles, was den Blutdruck anhebt, also Arterienverkalkung (insbesondere der Halsschlagader), Rauchen, Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Übergewicht, indirekt auch erhöhte Blutfettwerte, Bewegungsmangel, Stress und das Schlafapnoesyndrom.
  • An zweiter Stelle stehen Herzkrankheiten: Herzrhythmusstörungen, insbesondere das Vorhofflimmern, und Herzinfarkt.
  • Verengung der Halsschlagader (Karotisstenose) und Herzklappenentzündung (Endokarditis) erzeugen lokale Blutgerinnsel (Thromben). Wenn diese sich ablösen, werden sie ins Gehirn geschwemmt und führen zur Embolie.
  • Venöse Thrombosen in den Beinen: Abgelöste Thromben geraten „normalerweise“ in die Lungen und bewirken dort eine Lungenembolie. Eine Apoplexie ist jedoch möglich, wenn in der Scheidewand zwischen den Herzvorhöfen eine offene Verbindung besteht (Foramen ovale apertum), was bei jedem fünften Menschen der Fall ist, aber gewöhnlich keine krankmachende Bedeutung hat.
  • Hohes Alter (je älter ein Mensch, desto höher das Risiko) und familiäre Häufung (genetische Faktoren) lassen sich nicht durch Vorbeugen bzw. therapeutische Massnahmen beeinflussen.
  • Bei jüngeren Patienten sind folgende zusätzlichen Risikofaktoren und mögliche Ursachen zu beachten: Spaltung (Dissektion) der Hirnarterien meist spontan entstehend, angeborene erhöhte Thromboseneigung, Kokain-und Amphetaminabusus, Vaskulitiden.

Das Krankheitsbild

Vorboten

Viele Betroffene haben Monate oder Wochen vor einem Hirnschlag leichtere und vorübergehende neurologische Ausfälle, zum Beispiel flüchtige Lähmungen eines Arms, einen herabhängenden Mundwinkel, Einschränkungen des Gesichtsfelds oder Wortfindungsstörungen. Solche Ereignisse werden oft morgens nach dem Aufwachen beobachtet. Gelegentlich dauern die Symptome nur sehr kurz, manchmal bleiben sie Stunden oder Tage. Umgangssprachlich ist dann die Rede von einem „Schlägli“ oder von einer „Streifung“. Der Fachausdruck für derartige Episoden von maximal einer Stunde lautet TIA, transitorische, ischämische Attacke. Eine TIA ist ein Notfall und muss sofort abgeklärt werden, denn es handelt sich um ein Warnsignal eines bevorstehenden Hirnschlags. 20% der Schlaganfälle kündigen sich durch eine TIA an. Dieser kann schon in den nächsten 24 Stunden eintreten, er droht nicht nur in unbestimmter Zukunft.

Symptome nach Hirnschlag

  • Motorische und/oder sensible Halbseitenlähmung oder Hemiplegie: plötzliche, vollständige oder teilweise motorische Lähmung einer Körperseite, die Arm und/oder Bein betrifft, oft verbunden mit Gefühlsstörungen. Motorische und sensible Ausfälle manifestieren sich auf der Gegenseite des Gefässverschlusses oder der Blutung im Gehirn. Lähmungen der Gesichtsmuskulatur: Sie sind meist unvollständig und nicht immer auf Anhieb erkennbar. So bleibt auf der gelähmten Seite das Schliessen der Augen oft (abgeschwächt) erhalten, während der Mundwinkel erschlafft.
  • Sprachverlust: Er weist darauf hin, dass die führende (dominante) Hirnhälfte betroffen ist, beim Rechtshänder also die linke, beim Linkshänder die rechte Seite. Der Betroffene kann die Wörter nicht mehr gut artikulieren oder überhaupt nicht mehr sprechen (motorische Aphasie); auch das Verständnis für gesprochene Worte kann verloren sein (sensorische Aphasie oder Wernicke-Aphasie).
  • Sehstörungen, Blindheit, eventuell nur auf einem Auge: Sehstörungen sind seltener, dann allerdings oft verbunden mit eingeschränktem oder deformiertem Blickfeld oder mit Doppeltsehen.
  • Weitere Symptome: Schwindel, Übelkeit und Erbrechen, Schluckstörung, Kopfschmerz, Bewusstseinstrübung, Gedächtnisverlust, Gangunsicherheit bis zur Gehunfähigkeit und im Verlauf der Krankheit, Fieber sowie Blutdruckanstieg.
  • 20 bis 25% der Betroffenen sterben an einer Apoplexie oder deren direkten Folgen.

Abhängig vom Ausmass der Hirnschädigung bilden sich viele der Krankheitszeichen nach einiger Zeit und bei konsequenter Therapie zurück. Eine vollständige Genesung ist jedoch nur nach „leichtem“ Hirnschlag, bei 1/3 der Patienten zu erwarten, wenn kleinere Gefässe verschlossen waren und intakt gebliebene Nervenzellen und Hirnareale die verloren gegangenen Funktionen zu ersetzen vermögen.
Zudem erleiden ca. 15% der Schlaganfallpatienten innerhalb eines Jahres einen zweiten Schlaganfall.

Komplikationen und Folgezustände

In der akuten Phase handelt es sich überwiegend um Lungenentzündung und Funktionsausfall innerer Organe, unter anderem der Blase (Inkontinenz) und des Darms.
Später im Verlauf: Restlähmungen an Armen, Beinen oder im Gesicht; sprachliche Defizite wie Wortfindungsstörungen, Wortsalat, unrichtiges Bezeichnen von Gegenständen (Paraphasie); psychische Veränderungen bis zur Demenz, besonders nach wiederholten oder ausgedehnten Schlaganfällen; bleibende Funktionsstörung von Sinnesorganen (Gleichgewichtsorgan, Ohren, Geruchssinn, Augen).

Was man selbst tun kann

Bei einem Hirnschlag muss notfallmässig der Arzt oder Rettungsdienst alarmiert werden (Notruf 144). Die umgehende Einweisung in eine spezialisierte Klinik („Stroke Unit“) ermöglicht sofortige Intensivbehandlung. Diese hat zum Ziel, den Schaden am Gehirn einzugrenzen und damit die Überlebenschance zu verbessern und invalidisierende Ausfälle möglichst zu verhindern.
Bis der Arzt oder die Ambulanz eintrifft:

  • Den Erkrankten mit erhöhtem Oberkörper möglichst entspannt lagern, damit er leichter atmen kann.
  • Für frische Luft sorgen und enge Kleider öffnen.
  • Beruhigende Unterstützung in dieser Situation grosser Todessangst.
  • Bei Bewusstlosigkeit mit erhaltener Atmung, den Patienten in die Bewusstlosen Lagerung (Seitenlagerung) bringen.
  • Bei Bewusstlosigkeit ohne erkennbare Atmung, sofort erste Hilfe gemäss BLS-AED-Schema leisten. (30 Thoraxkompressionen, gefolgt von 2 Beatmungsstössen. Falls die Beatmung nicht durchführbar ist, soll mit 100 Thoraxkompressionen pro Minute fortgefahren werden, bis ein AED oder die Rettungseinheit eintrifft.)
  • Vor der Haustüre: Einweisung von Arzt oder Ambulanz sicherstellen.

Wann braucht es den Arzt

Das Zeitfenster für ein erfolgreiches Wiederherstellen der Blutzirkulation ist nur drei bis viereinhalb Stunden lang („Time is Brain“). In dieser Zeit müssen der Transport in eine geeignete Klinik mit einer sogenannten „Stroke Unit“ und die aufwändigen Abklärungen stattgefunden haben. CT (Computer-Tomographie) und MRT (Magnetresonanz-Tomographie) werden eingesetzt, um einen Gefässverschluss von einer Blutung zu unterscheiden, den Krankheitsherd zu lokalisieren und die Grösse des betroffenen Hirnteils zu erkennen.

Therapie

Der Therapiebeginn muss innerhalb des genannten Zeitfensters erfolgen, je früher desto besser die Prognose. Behandlungsziel ist es, möglichst viel von der Penumbra (Übergangsbereich, „Halbschatten“) vital zu erhalten.

  • Thrombolyse: Das medikamentöse Auflösen (Thrombolyse) von Blutgerinnseln mittels Infusionen ist bei Gefässverschlüssen anwendbar, nicht aber bei Blutung aus einer geplatzten Hirnarterie.
  • Eingriffe mit Arterienkathetern: Sehr feine Katheter (Mikrokatheter) werden von der Leiste aus bis zum verschlossenen oder blutenden Gefäss im Schädelinneren vorgeschoben. Neuro-Radiologen können so einige Eingriffe an einem verschlossenen oder blutenden Hirngefäss vornehmen, ohne dass die Eröffnung des Schädels (Kraniotomie) nötig ist. Die Verfahren sind laufend in Weiterentwicklung und somit nicht überall verfügbar.
    • Den Thrombus auflösende Medikamente werden gezielt vor das Gerinnsel gespritzt (lokale Thrombolyse).
    • Es kann gelingen, ein verstopfendes Blutgerinnsel (Embolus oder Thrombus) mit der Katheterspitze anzusaugen und herauszuziehen, so dass die Zirkulation wieder in Gang kommt. Der Eingriff wird Thrombektomie genannt und findet zunehmend häufiger Anwendung.
    • Gefässkatheter bieten ausserdem die Möglichkeit, verschlossene Stellen in Arterien durch Aufblähen eines kleinen Ballons zu erweitern und damit wieder durchgängig zu machen. Damit das Blutgefäss offen bleibt, wird es mit einem Stent versehen. Das ist eine Art innere Schiene, ein flexibles Röhrchen, das aus einem feinen Gittergerüst aufgebaut ist.
    • Aneurysmen an der Hirnbasis können von einem Mikrokatheter aus mit kleinsten Platinspiralen (Coils) ausgefüllt werden. Das Blut gerinnt um die Coils herum und wird in der Folge von Bindegewebe durchwachsen, so dass der Aneurysmasack sich verschliesst.
  • Operation
    • Eine massive Blutung, beispielsweise durch ein geplatztes Aneurysma, wird unter günstigen Voraussetzungen von Bohrlöchern im Schädelknochen aus unter mikrochirurgischer Technik abgesaugt und das Arterienleck mit einem Metallclip verschlossen.
    • Die Verengung der Halsschlagader kann durch Implantieren eines Stents behoben werden, was einen Eingriff zur Prophylaxe weiterer Embolien darstellt.
    • Zur medikamentösen Nachbehandlung zählt die Antikoagulation („Blutverdünnung“).
  • Medikamente, welche unmittelbar an minderdurchbluteten Nervenzellen wirksam sind, sollen deren Absterben verhindern und die Regenerationskraft stimulieren. Sie werden neuroprotektive Substanzen genannt und sind 2011 noch Thema von Tierversuchen, biochemischen Untersuchungen und Studien an Zellkulturen.
  • Zur medikamentösen Nachbehandlung zählt die Antikoagulation („Blutverdünnung“).

Rehabilitationsbehandlung

Unmittelbar an die Akutphase schliessen sich Massnahmen zum Wiedererlangen verlorener Fähigkeiten an. Dazu ist auch die Mithilfe von Angehörigen wünschenswert. Physiotherapie und Ergotherapie rehabilitieren durch repetitives Üben die Motorik, das Steh- und Gehvermögen sowie die Körperwahrnehmung. Das Zurückgewinnen von Sprachverständnis und Sprechvermögen ist Aufgabe der Logopädie.

Vorbeugen

Dem Hirnschlag vorbeugen heisst:

  • Die Risiken für Kreislaufkrankheiten reduzieren. Besondere Bedeutung kommt dem Bluthochdruck zu. Gelingt es, den Blutdruck adäquat zu senken, reduziert sich das Risiko einer Apoplexie.
  • Bei Diabetikern: gute Blutzuckereinstellung.
  • Mediterrane, fettarme Ernährung bevorzugen.
  • Übergewicht vermeiden und für ausreichend Bewegung sorgen, insbesondere mit Ausdauersport wie Radfahren, Joggen, Walken oder Schwimmen.
  • Auf Rauchen am besten ganz verzichten.

Weiterführende Informationen, Adressen

Schweizerische Herzstiftung
Schwarztorstrasse 18
Postfach 368
3000 Bern 14
Telefon 031 388 80 80
www.swissheart.ch

Autoren: Dr. med. Ute Hopp, PD Dr. med. Jürg Baltensweiler, Dr. med. H. Ganguillet

aktualisiert am: 02.08.2018

 
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