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medicine 2.0 – Gesundheitslexikon

Knieverletzungen

Unterform: Meniskusriss und Bänderverletzungen

Meniskusrisse entstehen durch Gewalteinwirkung von aussen und ereignen sich oftmals zusammen mit einer Verstauchung oder einem Bänderriss am Knie. An vorgeschädigten Menisken kann es ausserdem zu schleichenden Einrissen ohne akutes Unfallereignis kommen.

Anatomie des Kniegelenks

Bänder und Menisken sind passive Elemente für die Gelenkfunktion. Von gleich grosser Bedeutung ist die aktive Stabilisierung des Knies durch den umgebenden Mantel von Muskeln und Sehnen, die vom Ober- zum Unterschenkel verlaufen und die Bewegungen, das Beugen und Strecken bei gleichzeitiger Belastung ermöglichen.

  • Im Inneren des Kniegelenks, zwischen Ober- und Unterschenkel, finden sich zwei von oben gesehen sichelförmige Knorpelstrukturen, die Menisken (Abb. a). Sie bilden zusammen mit dem Unterschenkelplateau zwei flache Mulden, in denen sich beim Beugen und Strecken des Kniegelenks der Abrollvorgang zwischen Ober- und Unterschenkel vollzieht. Die Menisken dienen als Führungselemente, Stabilisatoren, Stossdämpfer und Lastverteiler. 
  • Die Kreuzbänder verhindern das Abrutschen des Unterschenkels vom Oberschenkel und das Überstrecken des Knies. Das starke vordere Kreuzband (Abb. b) ist dabei der zentrale Pfeiler im Gelenkinneren, bei dessen Beschädigung auch andere Strukturen in Mitleidenschaft gezogen werden. Das hintere Kreuzband (nicht abgebildet) verläuft annähernd im rechten Winkel zum vorderen.
  • Die Seitenbänder (Abb. b) stabilisieren insbesondere das gestreckte Knie seitlich, so dass es weder nach innen noch nach aussen abkippt. 
  • Alle diese Strukturen sind funktionell wertvoll, ihre Beschädigung oder ihr Verlust ist für das betroffene Gelenk nachteilig und kann Jahre bis Jahrzehnte später eine Arthrose zur Folge haben.
121_Menisken, a
122_Knie, Band, Meniskus, b
123_Kombi-Verletzg., Knie, c

Ursachen und Risikofaktoren

Mit jeder Bewegung werden Bänder und Menisken mechanisch beansprucht, unterliegen wechselndem Zug und Druck. Ursachen für strukturelle Schäden sind:

  • Unfall: Ruckartige Überbelastung von Menisken und Bändern durch Strecken oder Verdrehen sind verbreitet bei Sportarten, die rasche Bewegungs- und Richtungsänderungen mit sich bringen, und natürlich bei direkter Gewalteinwirkung durch Stoss oder Schlag. Bei jüngeren Menschen gehen Meniskus- und Bänderrisse meist auf Unfälle zurück, z.B.:
    • Gewaltsames Abknicken des Knies zur Seite.
    • Ruckartiges Verdrehen des gebeugten Gelenks.
    • Überstrecken oder starkes Beugen (tiefe Hocke).
  • Vorgeschädigtes Gewebe: Eine Arthrose oder Verschleisserscheinungen durch wiederholte geringfügige Verletzungen (Mikrotraumen) können an Menisken mit der Zeit zum Ausfasern oder zur Rissbildung führen. Bei älteren Menschen gehört die Mehrzahl der Meniskusschädigungen zu dieser Gruppe.

Zwischen Meniskusverletzung und Arthrose besteht eine wechselseitige Beziehung. Die Arthrose des Kniegelenks kann Folge einer früheren Meniskusverletzung sein, aber auch Ursache eines spontanen Meniskusrisses.

Symptome und Verletzungsmuster

Band- und Meniskusverletzungen treten für sich allein auf oder zusammen in verschiedenen Kombinationen. Als „unhappy triad“ wird der gleichzeitige Riss des vorderen Kreuzbandes, des inneren Seitenbandes und des inneren Meniskus bezeichnet (s. Abb. c). Ein Hinweis auf Mehrfach- oder Kombinationsverletzung ist sofortiger Stabilitätsverlust. Ebenfalls möglich ist eine Bandverletzung zusammen mit einem Knochenbruch, insbesondere mit einer Tibiaplateaufraktur (Schienbeinkopfbruch), einem Abriss des Wadenbeinköpfchens oder dem Ausriss eines Kreuzbands mit anhaftendem Knochenstück usw.

Schwellung und Schmerzen erschweren oder verunmöglichen zu Beginn die exakte Beurteilung der Schädigungen im Innern des Knies. Ohne radiologische Abklärung lässt sich daher nicht ermitteln, was genau vorliegt, denn „alles tut weh“, die Untersuchung und selbst das Berühren schmerzt. Verdachtsmomente auf frische Meniskus- oder Bandverletzung sind:

  • Akute Knieschmerzen: Ein Knacken oder ein Rissgeräusch ist manchmal im Moment des Unfalls hörbar. Die vorherige Tätigkeit wird unterbrochen, man hinkt.
  • Schwellung, Gelenkblutung: Schon nach wenigen Minuten kann sich das Gelenk mit Blut füllen und dadurch anschwellen. Die Gewebespannung führt zur Zunahme der Schmerzen. Reine Meniskusrisse bluten nur wenig, Kreuzbandverletzungen etwas mehr, am schnellsten und massivsten geschieht das Bluten bei Mehrfachverletzungen und bei Knochenbeteiligung (s. oben). Der Bluterguss schimmert unter der Haut bläulich durch.
  • Belastungs- oder Gehunfähigkeit: Sie ist Folge der Schmerzen und des Stabilitätsverlustes. Das Bein kann „wegkippen“.
  • Blockierung des Gelenks: Für eine bestimmte Form des Meniskusrisses (Korbhenkelriss, s. Abb. a) gilt als typisch, dass es unmöglich ist, das Knie ganz durchzustecken; seltener besteht eine Blockade in leichter Beugestellung („federnde Fixierung“). Wenn der Gelenkzusammenhang durch einen Bänderriss herabgesetzt wurde, ist indessen keine Blockierung zu erwarten.
  • Überwärmung: Verletztes Gewebe und Blut lösen einen Entzündungsreiz aus, so dass das Gelenk oft nach kurzer Zeit überwärmt ist. Die Entzündung führt ausserdem zu vermehrter Produktion von Gelenkflüssigkeit und unterhält damit die Schwellung bzw. den Gelenkerguss.

Nach einigen Tagen bis Wochen ist die akute Verletzungsphase überwunden, und die langfristigen Schädigungen werden bemerkbar.

  • Schwächung der Muskulatur, Atrophie: Sie ist erstaunlich bald, schon innerhalb einer Woche nach einer Verletzung nachweisbar; der Oberschenkel wird sichtlich und messbar dünner im Vergleich zur intakten Gegenseite. 
  • Gelenkschwellung: Blut in der Gelenkhöhle wird resorbiert (aufgelöst), aber wiederholte Reizung oder Überlastung führt zu einer Entzündung. Die umgebenden Weichteile schwellen an und im Gelenk entsteht ein gelblicher Reizerguss.
  • Stabilitätsverlust: Gangunsicherheit ist häufig, plötzliches „Wegkippen“ des Unterschenkels („giving way“) bei Belastung und beim Abwärtsgehen ist möglich, und zwar sowohl nach Meniskus- wie nach Bandverletzung. 
  •  Spezifische Symptome: Hinweis auf eine Kreuzbandverletzung ist das „Schubladenphänomen“, bei dem sich am rechtwinklig gebeugten Kniegelenk der Unterschenkel weiter nach vorne ziehen oder nach hinten wegstossen lässt als auf der unverletzten Seite. Ein gerissener Meniskus löst im Gelenk beim Beugen und Strecken manchmal ein hörbares oder spürbares Schnappen oder Knacken aus.
  • Folgeschäden: Eine nicht erkannte oder vernachlässigte Instabilität eines Kreuzbands kann mit der Zeit ein „Zerreiben“ der Menisken nach sich ziehen. Eine Meniskusverletzung führt später zu Arthrose. 
  • Bei einem schleichend eingetretenen Meniskusriss und bei nicht ausgeheilten Bandverletzungen sind die Symptome diskreter. Schmerz, Schwellung und Überwärmung, vorübergehende Blockierung des Knies, Instabilitätsgefühl und eine Atrophie der Oberschenkelmuskulatur weisen dann auf die Gelenkschädigung hin, aber bei älteren Menschen mit vorbestehender Arthrose kann die Situation verkannt werden.

Was man selbst tun kann

Fürs erste Handeln eignet sich die von etwas fatalistischem Humor geprägte Gedankenhilfe des „Pech-Schemas“, während dessen Anwendung Zeit gewonnen wird, um die nächsten Schritte zu überlegen.

PECH

  • P für Pause: Abbruch der Tätigkeit, Ruhigstellen des verletzten Beins. Eine „Pause“ resultiert auch aus dem Anlegen einer provisorischen Schiene.
  • E für Eis: Kälteapplikation mit Cold Pack, kaltem Wasser oder Eiswürfeln in einem Plastikbeutel, umwickelt mit einem dünnen Tuch (Hautschutz). Der Kontakt von Eis mit der unbedeckten Haut ist allerdings zu vermeiden. Das Abkühlen vermindert die lokale Durchblutung und damit den Bluterguss und die Schwellung; ausserdem werden die Schmerzen gemildert.
  • C für Compression: Ein Druckverband reduziert Schmerz und Schwellung und hilft mit, den verletzten Abschnitt ruhig zu halten. Das Cold Pack kann auch über dem Verband angebracht werden. 
  • H für Hochlagern: Spannung und Schmerz lassen nach, der verbesserte Blutabfluss reduziert lokales Anschwellen, das Risiko von Folgeschädigungen verkleinert sich.

    Hausmittel können angewendet werden, z.B. auflegen von Quarkwickeln oder von gekochten Kohlblättern.

    Nach Abklingen der ersten Schmerzphase kann mit Physiotherapie begonnen werden. Bewegungsübungen und Kräftigung der Muskulatur sind gleichermassen wichtig mit und ohne Operation. Ziel ist es, Stabilität und Beweglichkeit des Knies optimal zu erhalten. Geeignete Bewegungsabläufe bieten Radfahren und Kraulschwimmen. Besser unterlassen werden tiefe Hocke und Tätigkeiten, die Schläge, Stösse oder Drehmomente auf das Gelenk übertragen insbesondere Sportarten mit schnellen Richtungswechseln oder brüsken Stoppschritten: Laufen und Joggen auf unebenem Boden, Tennis, Fussball, andere Mannschaftsspiele, Kampfsportarten usw.

Wann braucht es den Arzt

Die Beurteilung des Verletzungsumfangs ist Aufgabe des Arztes. Bei starken Schmerzen ist es kaum möglich, ohne apparative Untersuchungen eine definitive Diagnose zu stellen. Das Röntgenbild gibt Aufschluss, ob ein Knochenbruch vorliegt. Menisken und Bänder lassen sich mit der Magnetresonanztomographie (MRT) und mit Ultraschall bildlich darstellen. Im Zweifelsfall ermöglicht die Gelenkspiegelung (Arthroskopie) eine noch genauere Analyse und in vielen Fällen gleichzeitig die Therapie.

Wie weiter behandelt werden soll, hängt von vielerlei Faktoren ab. Dabei muss man sich bewusst sein, dass zumindest nach Mehrfachverletzungen keine Methode den ursprünglichen, anatomischen Zustand wieder exakt herstellen kann. Es verbleiben Defekte (Meniskusrest versus intakter Meniskus usw.), ausserdem weisen Narben oder Transplantate nicht die gleichen physikalischen Eigenschaften bezüglich Festigkeit und Elastizität auf wie das frühere, unverletzte Band.

Je komplexer die Verletzungen sind (z.B. der gleichzeitige Riss aller genannten Strukturen) und je höher die Anforderungen an die Funktion (Leistungssport), desto unverzichtbarer ist eine operative Rekonstruktion. Unter welchen Umständen, wie oder zu welchem Zeitpunkt operiert werden soll – oder allenfalls nicht – muss daher individuell abgewogen werden. Faktoren, welche die Entscheidungsfindung beeinflussen, sind:

  • Ausmass der Schädigungen und der Instabilität.
  • Akzeptanz des Betroffenen.
  • Anforderungen an die Funktion (sportliche Karriere, Beruf) und Zeithorizont.
  • Alter, vorbestehende Veränderungen (Arthrose, Arthritis).

Beispiel: Nach einer isolierten Bandverletzung erreicht man vielleicht ohne Operation ein ausreichendes Resultat, wenn kein Zeitdruck besteht und wenn nicht Leistungssport betrieben wird. Voraussetzung ist allerdings das anspruchsvolle Training der Muskulatur, denn die Muskulatur trägt zur Stabilität des Gelenks bei und kann sogar den Ausfall eines Kreuzbandes zumindest teilweise kompensieren. Befriedigt das Resultat nicht, lässt sich eine Operation zum Zeitpunkt der Wahl nachholen.

Operation

Alle Eingriffe lassen sich in Rückenmarksanästhesie oder Vollnarkose ausführen. Technischer Standard ist der Einsatz der Arthroskopie (Gelenkspiegelung).

  • Die Sanierung von Meniskusrissen bedingt einen relativ kleinen Eingriff. Man kann die Klinik in der Regel gleichentags wieder verlassen. Das Resultat ist weitgehend berechenbar und der Entschluss zum Operieren fällt relativ leicht. Ein sonst gesunder Meniskus wird unter günstigen Umständen mit einer direkten Naht repariert. Man entfernt nur noch irreparabel geschädigte Teile und versucht möglichst viel Gewebe zu erhalten, um vorzeitiger Arthrose entgegenzuwirken.
  • Ein Kreuzbandriss wird üblicherweise nicht früher als drei bis sechs Wochen nach dem Unfall operiert, also erst wenn das Gelenk nicht mehr geschwollen oder entzündet ist. Termindruck ist bei Spitzensportlern ein Argument für zeitlich aggressiveres Vorgehen. Ein aus der Umgebung des Knies entnommenes körpereigenes Sehnenstück wird in der Verlaufsrichtung des gerissenen Bandes als Transplantat durch das Gelenk gezogen und straff eingenäht. Die direkte Naht des Bandes würde zur Bildung eines ungenügend haltbaren Narbenstrangs führen und daher keinen dauerhaften Erfolg versprechen. 
  •  Seitenbandverletzungen müssen meist nur operiert werden, wenn mit dem Band eine Knochenlamelle aus dem Oberschenkelknochen ausgebrochen ist oder wenn noch anderweitige Schäden zu beheben sind.
  • Gezieltes Aufbautraining wird durch den Eingriff keinesfalls überflüssig. Nach einer Arthroskopie kann Physiotherapie schon am Tag nach der Operation beginnen.

Autoren: Dr. med. Ute Hopp, PD Dr. med. Jürg Baltensweiler
Abbildungen: Herr Eduard Imhof, PD Dr. med. Jürg Baltensweiler

aktualisiert am: 04.08.2018

 
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