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Tollwut

Fachbegriffe: Rabies, Lyssa

Diese virale Infektionskrankheit war bereits im Altertum bekannt. Der Name Tollwut ist zurückzuführen auf Verhaltensänderungen erkrankter Tiere und Menschen wie Erregungszustände oder unkontrollierbare Wut. Fast alle Warmblüter können befallen werden, bevorzugt sind es aber Säugetiere. Der Mensch bildet das Ende der Infektionskette, gibt also die Tollwut in aller Regel nicht mehr weiter.

Tollwut kommt weltweit vor, allerdings in wenigen Ländern nur oder nur noch (z.B. Schweiz) bei Fledermäusen. Hauptreservoir und Infektionsquelle für die meisten Tiere ist in Europa der Fuchs, der Überträger des Virus auf den Menschen ist hier mehrheitlich der Hund, bedeutend seltener die Katze.
Früher war Tollwut in Europa stark verbreitet. Erste Fortschritte in der Bekämpfung erzielte die von Louis Pasteur 1885 entwickelte Schluckimpfung. Aber erst später konnte die Zahl der Infektionen bei Füchsen mittels geimpfter Köder drastisch gesenkt werden. Die Schweiz wurde Ende des letzten Jahrhunderts von der OIE (Weltorganisation für Tiergesundheit) als tollwutfrei erklärt, nachdem kein Fall mehr bei auf dem Land lebenden Säugern nachgewiesen wurde. Bereits 1977 registrierte man in der Schweiz die letzten Fälle bei Menschen.

Rabies tritt in Westeuropa nur noch selten und dann meist bei Reisenden auf, die sich in Risikogebieten ansteckten, vor allem in Asien oder Afrika. Die auch heute noch weltweit grosse Bedeutung von Rabies wird jedoch offensichtlich anhand folgender Zahlen der WHO: Jährlich werden ca. 10 Millionen Menschen nach Kontakt mit an Tollwut erkrankten Tieren prophylaktisch behandelt, denn wenn die Behandlung erst nach Ausbruch der Krankheit beginnt oder ganz ausbleibt, beträgt die Sterblichkeit nahezu 100%. Jedes Jahr sind weltweit zwischen 30‘000 und 70‘000 Todesopfer zu verzeichnen.

Ursachen

Erreger der Krankheit sind Tollwut-Viren (Lyssa-Viren), von denen es verschiedene Arten gibt. Die Ansteckung geschieht hauptsächlich durch Beissen oder Kratzen eines tollwütigen Tiers, seltener durch Belecken und damit durch Kontakt von virushaltigem Speichel mit verletzter Haut oder mit Schleimhaut (Mund, Nase usw.). Die intakte Haut hat sich hingegen als gute Barriere gegen den Erreger erwiesen. Beobachtungen haben gezeigt, dass infizierte Tiere die Viren bereits bis zu fünf oder sogar mehr Tage vor der erkennbaren Erkrankung mit dem Speichel ausscheiden. Selten ist die Infektion infolge Einatmen von grossen Mengen Fledermäusekot, z.B. in Höhlen.
Nach Eindringen ins Muskelgewebe wandert das Virus entlang von Nerven ins Gehirn, vermehrt sich dort, und ein Teil geht dann zurück in Speichel- sowie Hautdrüsen, Muskeln und übrige Organe.

Virusreservoir bilden in Europa – neben Fledermäusen – vor allem Füchse, Marder, Dachse und Wölfe. Von diesen wird die Krankheit mehrheitlich via Hunde weitergegeben an Rinder, andere Haustiere und Menschen. Hauptreservoir in Amerika sind Fledermäuse, die direkt Menschen anstecken. Dort ist dies der häufigste Übertragungsweg, der allerdings auch in Europa vorkommt und selbst in der Schweiz nicht auszuschliessen ist. Auch Fledermäuse übertragen den Erreger meist durch Beissen, doch hinterlassen die kleinen Zähne nicht immer sichtbare Verletzungen, was das Erkennen der Gefahr erschwert.

Das Virus ist empfindlich gegenüber Trockenheit und verliert durch Behandlung mit Seife, Äther oder Detergentien innert kurzer Zeit seine Ansteckungskraft.

Das Krankheitsbild

Die Inkubationszeit (Dauer zwischen Infektion und Auftreten erster Symptome) beträgt zwei bis acht Wochen, Extremwerte: 10 Tage bis 12 Monate oder sogar länger. Sie ist abhängig von der Menge übertragener Viren, der Tiefe der Wunde sowie von deren Lokalisation – je dichter am Kopf, desto kürzer die Inkubationszeit. Die erheblichen Unterschiede ergeben sich unter anderem dadurch, dass das Virus in Nerven nur mit einer Geschwindigkeit von max. 3 mm pro Stunde zum Gehirn wandert.
Der typische Krankheitsverlauf ist dreiphasig, dauert zwei bis acht, max. zehn Tage und endet praktisch immer mit dem Tod.

Im Anfangsstadium haben die Betroffenen unspezifische Beschwerden wie Fieber, Kopfschmerzen, Nervosität und Reizbarkeit. Auch weisen Empfindungsstörungen, Jucken oder Schmerzen an der Bissstelle auf den Beginn der Erkrankung hin.

In der folgenden Erregungsphase sind die Patienten unruhig, reizbar bis zu Wutanfällen („rasende Wut“). Aggressivität und Verwirrung können aber abwechseln mit Depression und Rückzug. Schmerzhafte Krämpfe, besonders der Schluckmuskulatur, verunmöglichen Essen und Trinken und schon der blosse Anblick von Getränken kann Schlingkrämpfe provozieren (sog. Wasserscheu, Hydrophobie). Charakteristisch ist Speichelfluss aus dem Mund, der darauf zurückzuführen ist, dass versucht wird, jegliches Schlucken zu vermeiden. Krampfanfälle der Rumpf-, Arm- und Beinmuskeln gehören zum Vollbild der Krankheit.

Das anschliessende Lähmungs-Stadium endet rasch mit dem Tod. Die Kranken werden ruhig („stille Wut“), verlieren das Bewusstsein und sterben an Atemlähmung oder an der begleitenden Hirnhautentzündung.

Ähnliche Symptome weisen viele erkrankte Tiere auf, wobei es jedoch artenspezifische Unterschiede gibt, indem z.B. nicht alle Phasen durchgemacht werden. Typisch ist artfremdes Verhalten, bei Wildtieren namentlich Verlust der natürlichen Scheu.

Was man selbst tun kann – Vorbeugen

  • Wunden sofort gut mit Seife reinigen und desinfizieren und bei jedem Verdacht auf Tollwut unbedingt den Arzt aufsuchen.
  • Die intakte Haut gilt als gute Barriere gegen das Virus, dennoch sollte auch sie nach Berührung mit potentiell infektiösem Material sorgfältig gewaschen werden.
  • Tierkontakt und -bisse vermeiden: Keine Wildtiere anfassen und sich nicht von ihnen lecken lassen, besonders dann nicht, wenn sie auf unnatürliche Art zutraulich erscheinen. In tropischen und subtropischen Ländern muss man damit rechnen, dass streunende Hunde nicht geimpft und deshalb teils mit Tollwut infiziert sind, obwohl auch in Ländern der Dritten Welt heute vermehrt geimpft wird. 
  • Eigene Haustiere impfen lassen. Gewisse Länder verbieten das Einführen von Hunden, in anderen ist ein Impfnachweis unerlässlich.
  • Durchimpfen von Wildtieren (Füchse, Dachse, Marder usw.) mittels Impfköder.
  • Prophylaktische Impfung von Menschen, also vor möglichem Kontakt mit einem verdächtigen Tier:
    • Empfohlen für Personen, die beruflich mit potentiell infizierten Tieren (auch Fledermäusen) zu tun haben wie Forstpersonal, Tierärzte und -pfleger etc. und ebenso gefährdetes Laborpersonal. 
    • Reisende in Länder, wo Tollwut häufig vorkommt, insbesondere bei hohem Risiko (z.B. Rucksacktouristen). Da in tropischen und subtropischen Ländern teils ungenügend wirksame und unsichere Präparate verwendet werden, ruft das BAG zu Vorsicht mit Impfungen in jenen Ländern auf (s. nächster Punkt). Gleichzeitig wird davon abgeraten, den Impfstoff – für alle Fälle – mit auf die Reise zu nehmen, denn er muss kühl gelagert werden.
  • Nach Kontakt mit einem potentiell infizierten Tier: Es ist zu beachten, dass ein Impfschutz nicht lebenslang anhält und dass er nicht in jedem Fall vollständig ist. Deshalb muss auch nach erfolgter Prophylaxe jede Wunde gründlich gereinigt werden. Danach sollte eine Auffrischimpfung erfolgen, in tropischen und subtropischen Ländern wenn irgend möglich in grösseren Städten.

Wann braucht es den Arzt

Da eine Behandlung nach Ausbruch von Krankheitszeichen auch heute nur äusserst selten erfolgreich ist, sollte man bei entsprechendem Verdacht nach der Verletzung unverzüglich einen Arzt aufsuchen. Verdacht besteht z.B. wenn man von einem Wildtier gebissen wurde oder von einem Haustier, das sich auffallend anders verhielt als üblich. Wenn sich diese Tiere nicht einfangen und beobachten lassen, gilt in jedem Fall Tollwutverdacht. In der Schweiz ist entsprechende Achtsamkeit in Grenznähe angebracht, weil nicht ausgeschlossen werden kann, dass infizierte Tiere vereinzelt die Grenze passieren. Krankheit aber auch Verdacht auf Tollwut sind meldepflichtig, Kantonsarzt und BAG organisieren die Suche nach Kontaktpersonen.

Diagnose

Ob ein Tier infiziert ist, ergibt sich aus dem Verlauf in den Tagen nach der Biss- oder Kratzverletzung. Bleibt es zehn Tage lang unauffällig gilt es als gesund, da es sonst erfahrungsgemäss innerhalb von maximal acht bis zehn Tagen sterben würde. Eine allenfalls schon begonnene Impfserie beim Verletzten kann abgebrochen werden.
Der Virusnachweis ist möglich im Speichel, in einer Hautprobe und nach dem Tod in Hirngewebe, Speicheldrüsen und Hornhaut erkrankter Tiere und Menschen. Im Blut hingegen wird das Virus nicht nachgewiesen.

Behandlung

Entscheidend ist eine rasche korrekte Wundversorgung, die das Auswaschen mit Seifenwasser und die Desinfektion umfasst, allenfalls auch eine chirurgische Behandlung (Exzision). Ausserdem sollten sobald als möglich nach der mutmasslichen Ansteckung die aktive und passive Immunisierung beginnen. Durch aktive Immunisierung (Impfung) in Form mehrerer aufeinanderfolgender Injektionen lässt sich ein Schutz erst nach ca. zwei Wochen erzielen. Weil die Krankheit aber schon früher ausbrechen könnte, wird zusätzlich Tollwutserum gespritzt (passive Immunisierung), was einen sofortigen Schutz bewirkt. Das Serum oder ein Teil davon wird in die Umgebung der Wunde verabreicht, um die Viren direkt zu „neutralisieren“. Diese prophylaktische Behandlung ist sehr wirksam, aber nur dann, wenn sie rechtzeitig, also vor Beginn von Krankheitszeichen beginnt. Zudem müssen alle notwendigen Impfdosen verabreicht werden.

Eine medikamentöse Therapie nach Beginn der ersten Symptome wurde verschiedentlich versucht, führte aber überaus selten zum Erfolg und bei überlebenden Patienten konnten schwerwiegende Gehirnschädigungen mit ganz wenigen Ausnahmen nicht verhindert werden.

Weiterführende Informationen, Adressen

  • Bundesamt für Gesundheit (BAG)
    3003 Bern
    Tel. 031 322 21 11
    www.bag.admin.ch
  • Bundesamt für Veterinärwesen (BVET)
    3003 Bern
    Tel. 031 323 30 33
    www.bvet.ch

Autoren: Dr. med. Ute Hopp, PD Dr. med. Jürg Baltensweiler
Abbildungen: Herr Eduard Imhof, PD Dr. med. Jürg Baltensweiler

aktualisiert am: 11.04.2016

 
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