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CSS Versicherung

Ambulante Pauschalen

Die SwissDRG AG hat am 30. August 2018 eine, im Auftrag ihres Verwaltungsrates durchgeführte Machbarkeitsstudie zu der Entwicklung ambulanter Pauschalen veröffentlicht. Grundlage des Auftrags dürfte die zuvor durch die Leistungserbringerverbände H+, FMH und FmCh lancierte Diskussion um die Einführung sogenannter Zero-Night-DRG sein, die mit der Einführung ambulanter Listen durch verschiedene Kantone sowie der zunehmenden Unattraktivität des TARMED für Spezialärzte und Spitalambulatorien eine bessere Vergütung der spitalambulanten Leistungen sicherstellen sollten.

Obwohl die CSS der Pauschalisierung von Einzelleistungen grundsätzlich positiv gegenübersteht, sieht sie das Ergebnis der Machbarkeitsstudie kritisch und lehnt die, als derzeit möglich umschriebene, Umsetzung ab. Hauptkritikpunkt ist dabei, dass die Berechnung der Pauschalen für ausgewählte spitalambulante Leistungen derzeit nur auf Basis der stationär erbrachten Leistungen erfolgen kann. Die Kalkulation ambulanter Pauschalen muss aber zwingend auf der Grundlage ambulanter Daten (Spital-ambulant UND Praxis-ambulant) erfolgen. Eine Kalkulation auf Grundlage stationärer Leistungs- und Kostendaten ist nicht KVG-konform (KVG Art. 43 Abs. 4; KVV Art. 59c), weil sie nicht der tatsächlichen Leistungs- und Kostenstruktur des ambulanten Bereichs entsprechen. Sollten – wie die Autoren des Berichts ausführen – keine Leistungs- und Kostendaten ambulanter Fälle vorliegen, die zur Entwicklung einer Tarifstruktur geeignet sind, muss diese Grundlage zuvor geschaffen werden. Des Weiteren ist vorgesehen, dass sich die Anwendung der Pauschalen auf den spitalambulanten Bereich beschränken soll. Dies würde zu neuen Schnittstellen und zu einer ungleichen Vergütung von Spital-ambulanten und Praxis-ambulanten Leistungen führen. Ein solcher Zustand würde sowohl dem Kostengünstigkeitsprinzip als auch dem Grundsatz „gleiche Tarifierung für gleiche Leistung unabhängig vom Ort der Leistungserbringung“ widersprechen und neue Fehlanreize setzen. Ambulante Pauschalen müssen daher grundsätzlich den gesamten Bereich der ambulanten Leistungserbringung umfassen.