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CSS Versicherung

Medikamente

Der Medikamentenmarkt ist sehr stark reguliert. Die CSS Versicherung misst zusätzliche Regulierungen an deren Fähigkeit, möglichst marktähnliche Mechanismen zuzulassen. Heute bestehen bei der Medikamentenpreisbildung jedoch noch verschiedentlich Fehlanreize oder inadäquate Regulierungen (z.B. starre Margenordnung, willkürlicher Innovationszuschlag, unklare Anwendung von Auslandpreisvergleich (APV) und therapeutischem Quervergleich (TQV), fehlende Preis-Dynamik, keine jährliche Überprüfung der Preise durch das BAG, keine adäquaten Zulassungs- und Preisbildungsregeln für neue und innovative Therapien wie der CAR-T-Zell Therapie etc.): Diese inadäquaten Regulierungen oder falschen Anreize führen dazu, dass Medikamente in der Schweiz im Vergleich zum Ausland nach wie vor teuer sind, dass unverhältnismässige Preisvorstellungen der Industrie nicht pariert und dass u. a. weniger Generika abgesetzt werden können.

Die CSS unterstützt deshalb die politischen Anstrengungen, die Medikamentenpreisbildung in der obligatorischen Grundversicherung einem marktnahen Mechanismus zuzuführen und mehr wettbewerbliche Dynamik in die Preise im Medikamentenmarkt zu bringen. Eine Hauptforderung der CSS Versicherung ist dabei die jährliche Überprüfung sämtlicher Medikamentenpreise. Diese Massnahme wird auch von der vom Bundesrat eingesetzten Expertengruppe „Kostendämpfungsmassnahmen zur Entlastung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung“ verlangt.

Weiter ist es zentral, dass Medikamentenpreise nicht auf der Basis eines theoretischen Nutzens für den Patienten oder für die Volkswirtschaft errechnet werden, sondern sich an den Herstellungs- und Forschungskosten oder an den Preisen ähnlicher Therapien orientieren. Eine Preisfestsetzung, welche sich an einem theoretischen volkswirtschaftlichen Nutzen eines Produktes orientiert, führt zu untragbaren Preisen in einer Sozialversicherung und findet sich auch in keinem anderen Markt wieder.

Der Generikaanteil in der Schweiz ist gering. Die CSS unterstützt deshalb die im ersten Massnahmenpaket zur Kostendämpfung vorgeschlagene Einführung eines Referenzpreissystems im patentabgelaufenen Bereich. In der Grundversicherung (OKP) soll ein Referenzpreis für austauschbare Medikamente festgesetzt werden, deren Patente abgelaufen sind. Patientinnen und Patienten, die ein anderes Medikament mit demselben Wirkstoff wünschen, dessen Preis über diesem Referenzpreis liegt, bezahlen die Differenz selbst, sofern keine medizinische Gründe für das teurere Präparat sprechen. Diese Massnahme erhöht die Attraktivität von Generika, die gegenüber Originalpräparaten benachteiligt sind.

Die CSS strebt eine Abgeltung des Vertriebsanteils an, welche kanalspezifisch mit den Leistungserbringern verhandelt wird. Dazu ist es notwendig, die heutige Vertriebsmarge und damit die Medikamentenpreise in der Spezialitätenliste zu senken, gleichzeitig den so freiwerdenden Vertriebsanteil mit Spitälern, Ärzten und Apothekern zu verhandeln. Der Arzt hat z.B. ein beschränktes Angebot an Medikamenten und damit tiefere Lagerkosten. Die Logistik- und Kapitalkosten der Spitalapotheke hingegen sind bereits Bestandteil der Pauschalen der stationären Spitalleistungen. Diese Unterschiede müssen tariflich abgebildet werden. Gleichzeitig bieten vertragliche Lösungen den Vorteil, dass zusätzliche Leistungen bei der Medikamentenabgabe gemäss ihrem Mehrnutzen abgegolten werden können. Als Beispiel für eine solche Zusatzleistung kann die Abgabe von Generika bei Therapiebeginn genannt werden. Mit den Verhandlungen der leistungsorientierten Abgeltung (LOA V) arbeitet die CSS auf eine solche Lösung hin.

Der aktuelle Zulassungs- und Preisfestsetzungsprozess für Medikamente stützt sich heute nur auf Unterlagen ab, welche von der Antragstellerin eingereicht werden. Empfehlungen der Eidgenössischen Arzneimittelkommission sind im aktuellen Setting nicht bindend. Zudem muss das BAG keine Rechenschaft über seinen Entscheid ablegen. Aktuell kann gegen einen Entscheid des BAG nur die antragstellende Firma eine Beschwerde führen. Die Krankenversicherer als Kostenträger können somit nicht im Sinne ihrer Kunden reagieren, wenn ein Medikament trotz umstrittener WZW in den Leistungskatalog aufgenommen wird oder einen Preis erhält, welcher als zu hoch und nicht gerechtfertigt erachtet wird. Die CSS spricht sich darum wie die Expertengruppe dafür aus, dass bei der Medikamentenpreisfestlegung ein Beschwerderecht für die betroffenen Stakeholder (Versicherer, Konsumenten / Patienten) eingeführt wird.

Die CSS Versicherung unterstützt zudem nachfolgende von der Expertengruppe vorgeschlagene Massnahmen im Arzneimittelbereich: Einführung des Kostengünstigkeitsprinzips, Abschaffung des Innovationszuschlags für neu zugelassene Arzneimittel, Gesetzliche Förderung der Parallelimporte von Arzneimitteln sowie die Verpflichtung der Apotheker und der selbstdispensierenden Ärzte, Generika abzugeben.

Das EDI hat im Herbst 2018 eine Vernehmlassung zur Anpassung des Vertriebsanteils der Medikamente durchgeführt. Ziele sind die Verminderung von negativen Anreizen bei der Abgabe und beim Verkauf von Arzneimitteln und die Förderung der Abgabe von preiswerten Generika. Zudem sollen gewisse Parameter für die Berechnung des Vertriebsanteils aktualisiert werden. Zu diesem Zweck soll der Vertriebsanteil gesenkt werden, der die logistischen Leistungen von Apotheken, Ärzten und Spitälern abgilt. Damit können in der obligatorischen OKP jährlich rund 50 Millionen Franken eingespart werden.

Die CSS unterstützt diese Anpassung grundsätzlich. Allerdings sind mit dem Vorschlag des BAG die Fehlanreize kaum beseitigt. Vielmehr sollten die Preisklassen massiv reduziert und der preisabhängige Zuschlag zugunsten eines Fixzuschlages reduziert werden. Damit wären dann auch die Voraussetzungen gegeben, die kanalspezifische Tarifierung voranzutreiben und Dienstleistungen aufwandgerecht zu vergüten.

Weitere Informationen zum Thema Medikamente finden Sie in unserer gesundheitspolitischen Publikation „im dialog“ 1/2016