Forfaits ambulatoires

Même si la CSS entrevoit en principe d’un bon œil la forfaitisation des prestations ambulatoires, elle refuse les Zero-Night DRG. La principale critique réside dans le fait que le calcul des forfaits pour une sélection de prestations hospitalières ambulatoires ne peut actuellement intervenir que sur la base des prestations fournies en milieu stationnaire. Le calcul des forfaits ambulatoires doit toutefois impérativement intervenir à partir des données ambulatoires (hospitalier ambulatoire ET ambulatoire en cabinet). Un calcul reposant sur les données relatives aux coûts et aux prestations stationnaires n’est pas conforme à la LAMal (art. 43, al. 4, LAMal; art. 59c OAMal), parce que celles-ci ne correspondent pas à la structure effective des coûts et des prestations du domaine ambulatoire. En l’absence de données sur les coûts et les prestations des cas ambulatoires de nature à permettre le développement d’une structure tarifaire, cette base doit être créée au préalable, comme le mentionnent les auteurs du rapport. Il est par ailleurs prévu que l’application des forfaits doive se limiter au domaine hospitalier ambulatoire. Cela déboucherait sur de nouvelles interfaces et une rémunération inégale des prestations hospitalières ambulatoires et de celles ambulatoires fournies en cabinet. Une telle situation serait à la fois contraire au principe des coûts avantageux et à celui d’une «même tarification pour la même prestation indépendamment du lieu de la fourniture de prestations» et aurait des effets pervers. C’est pourquoi les forfaits ambulatoires doivent sur le principe englober tout le domaine de la fourniture de prestations ambulatoire.

Il est question des forfaits de prestations ambulatoires dans le débat public à cause du premier volet de mesures, et plus précisément de la proposition d’ancrage légal de structures tarifaires forfaitaires nationales. En complément du TARMED, il existe de multiples forfaits ambulatoires fixés contractuellement, ce qui fonctionne bien dans la pratique. La CSS suit les principes suivants: il ne doit y avoir que deux organisations tarifaires pour les prestations médicales, à sa-voir SwissDRG pour les prestations stationnaires et une organisation tarifaire pour les prestations ambulatoires. Les principaux partenaires sont représentés dans les deux organisations. Les réalisations du bureau tarifaire ats-tms SA y sont intégrées. Il existe deux structures tarifaires homogènes au niveau national: l’une pour les prestations stationnaires (SwissDRG) et l’autre pour les prestations médicales ambulatoires. TARDOC, le tarif des prestations médicales mis à jour par rapport aux valeurs de référence médicales et économiques, est le point de départ des futurs forfaits pour les prestations médicales ambulatoires. L’organisation tarifaire ambulatoire définit quelles prestations de la structure tarifaire ambulatoire sont rémunérées selon la tarification à la prestation, et lesquelles le sont au forfait. La liberté subsiste pour les forfaits ambulatoires, qui ne sont pas soumis à l’obligation d’autorisation par le Conseil fédéral.