Financement des soins

Le nouveau régime de financement des soins et son entrée en vigueur le 1er janvier 2011 traduit une volonté politique d’atteindre deux objectifs majeurs: premièrement prévenir une nouvelle augmentation de la charge financière supportée par l’AOS, puisque l’assurance prenait en charge de façon croissante, avant le nouveau régime, des soins dus à l’âge, et deuxièmement améliorer la situation, socialement précaire, de certaines catégories de personnes exigeant des soins. Les éléments phare de cette nouvelle réglementation, qui jouent un rôle déterminant pour la réalisation des objectifs, sont la limitation des contributions de l’AOS aux prestations de soins, la limitation de la participation des patients et le transfert du financement résiduel des prestations de soins aux cantons, de même que d’autres mesures de politique sociale (augmentation du montant de la fortune librement disponible pour avoir droit à des PC de l’AVS, introduction d’une allocation pour impotents dans l’AVS pour les personnes vivant à domicile et présentant une impotence légère et obligation pour les cantons de veiller à ce que les séjours en EMS n’entraînent pas de dépendance de l’aide sociale en général). Ces réglementations entraînent forcément, et cela est voulu sur le plan politique, des charges plus élevées pour les cantons et les communes. Le rapport d’évaluation sur la nouvelle réglementation du financement des soins publié en juillet 2018 montre que son premier objectif principal, à savoir délimiter les charges supplémentaires de l’AOS, a été atteint. Les dépenses de l’assurance obligatoire des soins en faveur des soins se sont stabilisées et la part aux coûts des soins financée par les primes n’a donc pas augmenté. Le deuxième objectif principal, à savoir améliorer les situations des personnes nécessitant des soins qui sont difficiles sur le plan de la politique sociale, n’a que partiellement été atteint. Les manquements dans la mise en œuvre de la réforme du financement et les actions à mener qui en découlent résident notamment dans le financement résiduel déficient des coûts des soins par les cantons et dans le manque de délimitation entre les coûts des soins soumis à la LAMal et non soumis à la LAMal par les fournisseurs de prestations. De plus, la délimitation de la participation des patients n’a pas systématiquement été respectée. Les cantons se sont certes acquittés pour la plupart de leur l’obligation d’éviter que les personnes ne dépendent de l’aide sociale du fait de leur séjour en EMS, mais il y a des indications de cas spécifiques qui ne devraient plus se produire et attestent donc d’une mise en œuvre lacunaire par certains cantons.

Dans deux jugements rendus en 2017, le tribunal administratif fédéral (C-3322/2015 et C-1970/2015) a estimé que le remboursement de matériel de soins par les assureurs-maladie qui avait été fixé jusqu’à présent dans des conventions de prestations était illégal. Cela a détérioré la situation financière, notamment pour les fournisseurs de prestations exerçant dans le secteur ambulatoire, même s’il n’y a pas de lacune de financement effective et même si le remboursement était assuré, dans le cas où les cantons s’acquitteraient intégralement de leur obligation légale (jugement TF 9C_446/2017) de financement des coûts résiduels.

En raison de la pression des coûts croissante due au système, les cantons et les communes critiquent de plus en plus le système de financement actuel, remettent publiquement en question sa viabilité financière et font de plus en plus pression sur le plan politique pour que le système soit adapté, voire changé. Cela se reflète également dans les interventions politiques lancées régulièrement. Indépendamment de cela, il n’est donc nécessaire pour le moment ni de modifier la loi, ni d’apporter des changements fondamentaux au modèle de financement (p. ex.: dans le sens d’une assurance obligatoire des soins). Selon le rapport du Conseil fédéral «Etats des lieux et perspectives dans le secteur des soins de longue durée», le financement actuel des contributions est une règle de financement qui est légitime à moyen terme. Vu l’évolution des coûts, le Conseil fédéral entrevoit un besoin de réforme à partir de 2030 seulement.

Réglementer le financement des prestations de vieillesse et de soins de longue durée est et reste une mission de politique sociale de l’Etat. Quel que soit le modèle de financement, il n’est pas possible d’élargir les anciennes sources de financement (impôts, primes, autoparticipation directe / propre financement). Les modèles de financement alternatifs ne font que modifier les pourcentages de coûts qui sont pris en charge.