Forfaits ambulatoires

Le 30 août 2018, SwissDRG SA a publié une étude de faisabilité sur le développement des forfaits ambulatoires, réalisée sur mandat de son conseil d’administration. Ce mandat reposait sur le débat relatif à l’introduction des Zero-Night-DRG, lancé en amont par les associations de fournisseurs de prestations, H+, la FMH et la FMCH, qui devrait assurer une meilleure rémunération des prestations hospitalières ambulatoires grâce à l’introduction de listes ambulatoires par les cantons et compte tenu du manque d’attrait croissant du TARMED pour les médecins spécialistes et les centres ambulatoires hospitaliers.

Même si la CSS entrevoit en principe d’un bon œil la forfaitisation des prestations, elle se montre critique vis-à-vis du résultat de l’étude de faisabilité et rejette la mise en œuvre actuellement décrite comme possible. La principale critique réside dans le fait que le calcul des forfaits pour une sélection de prestations hospitalières ambulatoires ne peut actuellement intervenir que sur la base des prestations fournies en milieu stationnaire. Le calcul des forfaits ambulatoires doit toutefois impérativement intervenir à partir des données ambulatoires (hospitalier ambulatoire ET ambulatoire en cabinet). Un calcul reposant sur les données relatives aux coûts et aux prestations stationnaires n’est pas conforme à la LAMal (art. 43, al. 4, LAMal; art. 59c OAMal), parce que celles-ci ne correspondent pas à la structure effective des coûts et des prestations du domaine ambulatoire. En l’absence de données sur les coûts et les prestations des cas ambulatoires de nature à permettre le développement d’une structure tarifaire, cette base doit être créée au préalable, comme le mentionnent les auteurs du rapport. Il est par ailleurs prévu que l’application des forfaits doive se limiter au domaine hospitalier ambulatoire. Cela déboucherait sur de nouvelles interfaces et une rémunération inégale des prestations hospitalières ambulatoires et de celles ambulatoires fournies en cabinet. Une telle situation serait à la fois contraire au principe des coûts avantageux et à celui d’une «même tarification pour la même prestation indépendamment du lieu de la fourniture de prestations» et aurait des effets pervers. C’est pourquoi les forfaits ambulatoires doivent sur le principe englober tout le domaine de la fourniture de prestations ambulatoire.