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Lésions du genou

En détail: Lésions du ménisque, Lésions ligamentaires du genou

La lésion de structures méniscales et ligamentaires est causée par une violence venant de l’extérieur et se produit souvent avec une entorse. Sur les ménisques précédemment endommagés, il peut se produire des fissures sournoises sans qu'il y ait d'événement de caractère aigu.

Introduction

Les ruptures du ménisque se produisent souvent en même temps qu'une entorse ou une rupture du ligament au genou. Comme ces lésions ne peuvent se voir de l'extérieur, leur examen exhaustif requiert, à côté de méthodes d'imagerie, le cas échéant, une arthroscopie.

La lésion de structures articulaires saines suppose l'intervention d'une certaine violence. Sur les ménisques endommagés, il peut en plus se produire des fissures sournoises sans qu'il y ait d'événement de caractère aigu. Il existe plusieurs formes de lésions des ménisques et des ligaments (fig. b et d).

Anatomie de l'articulation du genou

Les ligaments et les ménisques sont des éléments passifs pour le fonctionnement de l'articulation. La stabilisation active du genou est tout aussi importante grâce au manteau de muscles et de tendons qui l'entoure. Ce dernier s'étend depuis la cuisse jusqu'à la jambe en rendant possible les mouvements, le fait de pouvoir se plier et de se tendre tout en subissant en même temps des charges.

  • A l'intérieur de l’articulation, entre la cuisse et la jambe se trouvent deux structures cartilagineuses qui vues depuis le haut ressemblent à des faucilles, ce sont les ménisques (fig. a). Ensemble avec le plateau tibial, les deux ménisques forment deux cuvettes plates dans lesquelles se déroulent les mouvements articulaires du genou entre la cuisse et la jambe. Les disques servent de guides, de stabilisateurs, d'amortisseurs et de répartition des charges.
  • Les ligaments croisés empêchent la jambe de se détacher de la cuisse en évitant une hyperextension du genou. Le fort ligament croisé antérieur (fig. c) représente le pilier central à l'intérieur de l'articulation. Son endommagement entraîne celle d'autres structures. Le ligament croisé postérieur (ne figure pas dans l'illustration) se présente à peu près sous un angle droit par rapport au ligament antérieur.
  • Les ligaments latéraux (ligament collatéral, fig. c) stabilisent en particulier latéralement le genou tendu, pour l'empêcher de se détacher vers l'intérieur ou vers l'extérieur.
  • Toutes ces structures sont précieuses au point de vue fonctionnel. Leur endommagement ou leur perte représente pour l'articulation concerné un handicap qui peut avoir quelques décennies plus tard comme séquelle une arthrose.
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Causes et facteurs de risque

Chaque mouvement met mécaniquement à contribution les ligaments et les ménisques en leur faisant subir alternativement des tensions et des pressions. Les causes des dommages structurels sont les suivants:

  • Accident: Les surcharges par à-coups des ménisques et des ligaments, suite à des torsions ou des élongations, se rencontrent souvent dans certains sports à cause des changements rapides de mouvements ou de direction et surtout suite aux violences directes par des coups et des frappes. Chez les jeunes, les ruptures de ménisques et de ligaments sont surtout dues aux accidents, par ex.:
    • Choc violent au genou vers le côté opposé.
    • Torsion brusque de l'articulation pliée.
    • Hyperextension ou pliage excessif (position accroupie).
  • Tissu déjà endommagé: Une arthrose et des signes d'usure et de dégénérescence suite à de petites lésions répétées (micro-traumatismes) peuvent entraîner avec le temps un effilochage ou des fissures dans les ménisques. Chez les personnes âgées, la plupart des lésions du ménisque font partie de ce groupe.

Entre la lésion du ménisque et l'arthrose, il existe une relation réciproque. L'arthrose de l'articulation du genou peut être la séquelle d'une lésion précédente du ménisque, mais aussi la cause d'une rupture du ménisque spontanée.

Types de blessures et symptômes

Les blessures des ménisques et des ligaments peuvent survenir de manière isolée, mais tout aussi souvent en diverses combinaisons. Comme „unhappy triad“ on désigne la rupture simultanée de ligament croisé avant, du ligament latéral interne et du ménisque interne (voir illustration d). Un signe d'une lésion multiple ou combinée est la perte immédiate de la stabilité. Autre cas possible, une lésion de ligament simultanée avec une fracture, en particulier avec une fracture du plateau du tibia (fracture de la tête du tibia), un arrachement de la tête du péroné ou l'arrachement d'un ligament croisé avec des débris d'os collés, etc.

Enflure et douleurs rendent au début plus difficiles ou impossibles l'évaluation précise des lésions à l'intérieur du genou. Sans examens radiologiques il n'est guère possible de découvrir l'état exact du genou, car „tout fait mal“, l'examen et le simple fait de toucher sont douloureux. Les signes de soupçon d'une lésion récente du ménisque ou d'un ligament sont:

  • Douleurs intenses dans le genou: On peut parfois entendre un bruit de cassure ou de rupture au moment de l'accident. Interruption immédiate de l'activité en cours, on boite
  • Enflure, hémorragie à l'intérieur de l'articulation: Déjà au bout de quelques minutes l'articulation peut se remplir de sang et enfler. La tension dans les tissus augmente les douleurs. Les simples ruptures du ménisque saignent très peu, les lésions des ligaments saignent un peu plus, les hémorragies les plus rapides et les plus massives apparaissent dans les lésions multiples, surtout si les os sont également concernés (voir plus haut). L'hémorragie transparait sous la peau en bleu.
  • Incapacité de marcher ou de supporter des charges: Elle est la séquelle des douleurs et de la perte de stabilité. La jambe peut „se disloquer“.
  • Blocage de l'articulation: L'élément typiques d'une certaine forme de la rupture du ménisque (en anse de seau, voir illustration b) est l'impossibilité de tendre complètement le genou; un blocage lorsqu'on plie légèrement le genou est plus rare („fixation à ressort“). Si l'ensemble de l'articulation a été diminué par une rupture de ligament, il ne faut pas s'attendre à un blocage.
  • Surchauffe, hyperthermie: Les tissus lésés et le sang provoquent une irritation qui entraine une surchauffe dans l'articulation. L'inflammation produit en plus davantage de liquide séreux ce qui entretient l'enflure ou une effusion dans l'articulation.

Au bout de quelques jours ou quelques semaines la phase aiguë de la lésion est surmontée et les dommages de longue durée se font remarquer.

  • Atrophie, affaiblissement de la musculature: Elle se fait remarquer très vite, déjà au bout d'une semaine après la blessure; la cuisse devient visiblement plus mince en comparaison de l'autre côté resté intacte.
  • Enflure de l'articulation: Le sang dans le creux de l'articulation se résorbe, mais des irritations répétées ou des surcharges provoquent une inflammation. Les parties molles des alentours enflent et il se produit une effusion jaunâtre dans l'articulation suite à l'irritation.
  • Perte de stabilité: La démarche est souvent mal assurée, il se produit quelquefois un effondrement subite de la jambe („giving way“) en cas de charge et lors d'une descente, et ceci peut se produire aussi bien après une lésion du ménisque ou une rupture de ligament.
  • Symptômes spécifiques: Le signe typique d'une blessure d’un ligament croisé est le „phénomène de tiroir“, c'est-à-dire une mobilité augmentée de la jambe vers l’avant ou vers l’arrière, le genou étant plié à angle droit. En pliant ou en tendant le genou, un ménisque déchiré produit parfois dans l'articulation une sensation ou un bruit de cassure ou de rupture.
  • Séquelles: Une instabilité d'un ligament croisé non décelée ou négligée peut avec le temps entrainer une „trituration“ des ménisques. Une blessure des ménisques a tendance à se transformer plus tard en arthrose.
  • En cas de rupture de ménisque survenue de manière sournoise et de lésions des ligaments pas complètement guéries, les symptômes sont plus discrets. Douleur, enflure et surchauffe, blocage passager du genou, sensation d'instabilité et atrophie de la musculature de la cuisse indiquent une lésion de l'articulation, mais chez les personnes plus âgées, souffrant déjà d'arthrose, la situation peut passer inaperçue.

Que peut-on faire?

Pour les premiers secours, on peut se rappeler le mot anglais „epic“ (quand il faut se montrer aussi héroïque que possible), formule dont l’application permet de gagner du temps pour réfléchir aux prochaines mesures.

EPIC

  • E pour élévation: La tension et la douleur diminuent, l'amélioration de l'écoulement du sang réduit l'enflure.
  • P pour pause: arrêt de toute activité, mettre au repos la jambe blessée. Une „pause“ peut aussi être le résultat de la mise en place d'une attelle provisoire.
  • I pour ice-glace: rafraichir l'endroit en appliquant un Cold Pack, de l'eau froide ou des glaçons que l'on enferme dans un sac en plastique que l'on entoure d'un linge fin (protection de la peau). Il faut en tout cas éviter le contact de la glace avec la peau si elle n'est pas protégée. Le rafraichissement diminue localement la circulation sanguine et du même coup l'hémorragie et l'enflure; il permet aussi de calmer les douleurs.
  • C pour compression: Un bandage de compression réduit la douleur et l'enflure et aide à maintenir au repos la partie lésée. On peut également appliquer un Cold Pack sur le bandage.

Les remèdes de famille peuvent toujours s'appliquer en cas de blessures récentes, par ex. appliquer un enveloppement à base de séré ou de feuilles de choux cuites.


Quand la première phase douloureuse décline, on peut débuter la physiothérapie. Des exercices et des mouvements pour fortifier la musculature sont importants avec ou sans opération. Le but consiste à conserver la stabilité et la mobilité du genou de manière optimale. La bicyclette et le crawl sont d'excellents exercices pour améliorer les mouvements. Il vaut mieux renoncer aux positions accroupies et aux activités qui transmettent aux articulations les effets des coups, des poussées ou des rotations, en particulier des sports avec des changements rapides de direction ou des arrêts brusques: la course et le jogging sur un terrain inégal, le tennis, le football, d'autres jeux d'équipe, les sports de combat, etc.

Quand faut-il consulter?

L'évaluation de l'ampleur des blessures relève de la compétence du médecin. En cas de fortes douleurs, il n'est guère possible de poser un diagnostic définitif sans examens à l'aide d'appareils. La radiographie permet de vérifier s'il s'agit d'une fracture. Les ménisques et les ligaments peuvent donner des images grâce à la tomographie par résonance magnétique (TRM) et les ultrasons. L'arthroscopie permet une analyse encore plus précise, le cas échéant suivie simultanément de la thérapie définitive.

La poursuite du traitement dépend de nombreux facteurs. Il faut bien se rendre compte qu'après des blessures multiples aucune méthode ne saurait rétablir l'état anatomique initial. Des défauts vont subsister (reste de ménisque par rapport à un ménisque intact, etc.), les cicatrices ou des transplants ne présentent pas les mêmes qualités physiques au point de solidité et élasticité que l'ancien ligament, non lésé.

Plus les blessures seront complexes (par ex. la rupture simultanée de toutes les structures mentionnées) et que les exigences fonctionnelles seront élevées (sport de compétition), il sera indispensable de procéder à une opération de reconstruction. Sous quelles conditions, à quel moment et quel genre d'opération faut il, oui ou non envisager – repose sur une évaluation individuelle. Les facteurs qui vont influencer la prise de décision sont:

  • Étendue des lésions et de l'instabilité.
  • L'acceptation de la personne concernée.
  • Les exigences fonctionnelles (carrière sportive, profession) et l'horizon temporel.
  • L'âge, les altérations déjà existantes (Arthrose, Arthrite).

Exemple: Après une lésion de ligament isolé, il est possible d'atteindre un résultat satisfaisant sans opération, quand il n'y a pas d'urgence et qu'on ne pratique pas un sport de compétition. La condition sera dans ce cas un entrainement intensif de la musculature, car la musculature contribue à la stabilité de l'articulation et peut même compenser en partie la déficience d'un ligament. Si le résultat n'est pas satisfaisant, on peut toujours choisir le moment d'une opération.

Opération

Toutes les interventions peuvent se faire sous anesthésie péridurale (anesthésie de la moelle épinière) ou sous anesthésie complète. Le standard technique est l'intervention par arthroscopie.

  • L'assainissement des ruptures de ménisque requiert une intervention relativement petite. En règle générale, le patient peut de nouveau quitter la clinique le même jour. Le résultat est largement prévisible et la décision d'opérer est relativement facile à prendre. Un ménisque sain sera réparé avec suture directe si les conditions sont favorables. On enlève seulement les parties lésées irréparables en cherchant à conserver le plus possible les tissus, afin de prévenir une arthrose précoce.
  • Une rupture de ligament sera opérée d'habitude seulement 3 à 6 semaines après l'accident, donc seulement si l'articulation n'est plus enflée ou enflammée. La pression du temps est chez les sportifs de haut niveau un argument pour une procédure plus rapide et plus agressive. Un morceau de tendon prélevé dans l'entourage du genou sera tiré comme transplant, selon la direction du ligament déchiré, à travers l'articulation et solidement cousu. La suture directe du ligament formerait une cicatrice insuffisamment solide et ne permettrait pas un succès durable.
  • Les blessures des ligaments latéraux ne seront la plupart du temps seulement opérées si avec le ligament une lamelle d'os s'est détachée de l'os de la cuisse ou s'il faut encore éliminer d'autres dommages.
  • L'intervention chirurgicale ne rend pas inutile un entrainement de reconstruction bien ciblé. Après une arthroscopie, la physiothérapie peut débuter déjà le jour qui suit l'opération.

Auteurs: Dr Ute Hopp, PD Dr Jürg Baltensweiler
Traduction: Gérard Gullung
Illustrations: Monsieur Eduard Imhof, PD Dr Jürg Baltensweiler

mis à jour:  04.08.2018

 
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