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medicine 2.0 – Lexique de la santé

Séquelles indésirables dues aux opérations, Complications postopératoires

Les complications après une opération peuvent prolonger le séjour à l'hôpital, aggraver le pronostic, au pire des cas causer des dommages supplémentaires. Le risque de complication est pour un grand nombre de patients le motif principal pour reculer devant une intervention chirurgicale. Comme un tel risque ne peut jamais être exclu à coup sûr, le médecin ne peut pas donner la „garantie“ que tout va marcher à souhait. Il a cependant le devoir de renseigner le patient sur les complications possibles et engager immédiatement la thérapie appropriée si le cas se présente. Les études actuelles ont démontré qu'il n'est guère possible de baisser encore le pourcentage global des complications postopératoires, malgré les techniques moderne qui s'améliorent de jour en jour. Il existe plusieurs raisons à cela: des facteurs humains, des situations démographiques (vieillissement exagéré de la population), des opérations de patients souffrant déjà de plusieurs maladies préexistantes (multimorbidité, etc.)

Les examens préalables et les traitements préparatoires servent à minimiser les complications intra- et postopératoires et sont particulièrement indispensables lorsqu'il s'agit de patients âgés. En cas d’interventions d’urgence, le temps fait parfois défaut pour un échange mutuel des informations et des élucidations approfondies. Dans le cas de telles interventions, le degré de probabilité des complications est un peu plus élevé.

Il s’agit toujours et dans chaque cas de peser le pour et le contre en comparant les risques possibles et le bénéfice escompté. Le médecin et le patient doivent contribuer à cette évaluation. La décision de l’opération revient au patient.

Dans le cadre de ces explications, nous ne traitons pas les „fautes professionnelles“ ni les complications typiques de certaines spécialités comme l'orthopédie, la gynécologie, la chirurgie plastique etc.

Terminologie

Atrophie:

Diminution de poids et de volume d’un organe ou d’un ensemble de tissus suite à la diminution de la taille ou du nombre des cellules. La plupart du temps il s’agit d’une atrophie par inactivité, la cause étant son manque d’utilisation. Exemple: un bras paralysé perd en masse musculaire. Adjectif: atrophique.

Chéloïde:

multiplication de fibres de tissu conjonctif qui produit l’excroissance cutanée d'une cicatrice. La cause est à chercher dans une prédisposition génétique qui à la tendance de former des cicatrices hypertrophiques très dérangeantes au point de vue esthétique.

Déficiences multi-organiques:

Importantes diminutions ou déficiences fonctionnelles de plusieurs organes vitaux qui peuvent avoir une issue fatale.

Fistule:

La fistule est un canal pathologique (un « tunnel ») entre des organes internes ou entre un organe interne (côlon, vessie, rein) et la surface du corps. Le terme est dérivé du mot latin „fistula“ qui signifie, tube, tuyau ou sifflet.

Investigation préopératoire

Les examens préparatoires servent à élucider la possibilité d'opérer et à planifier de manière optimale l'intervention tout en réduisant le risque de complications. Exemples: les tests en laboratoire, le contrôle du fonctionnement du coeur à l'aide d'un ECG (électrocardiogramme), éventuellement d'autres examens cardiologiques, la spirométrie (test des poumons). Les problèmes et les risques peuvent ainsi se calculer avant l'opération et en cas de besoin il est possible de réagir de manière appropriée.

Les informations que le patient et le médecin demande ainsi que les informations supplémentaires, souvent très précieuses, ont malheureusement aussi un prix – mots clés: explosion du coût, primes d'assurance maladie.

Il est cependant impossible de calculer chaque situation et chaque événement ou de les prévoir; il faut ajouter qu'aucune méthode de preuve ne va dire dans tous les cas ce qui va être réellement trouvé lors de l'intervention intra-opératoire.

Information préopératoire

Quel que soit le genre d'intervention, le risque des complications varie, mais il faudra en tout cas en tenir compte dans chaque cas. La plupart du temps ces complications (par ex. un hématome, une hémorragie secondaire) sont susceptibles d'être maîtrisées. Pourtant, certains événements du système cardio-vasculaire ou du système pulmonaire ainsi que certaines infections peuvent représenter un danger vital.

De nos jours, au moment de planifier une intervention, on tient généralement à ce que les patients soient orientés sur les complications et les risques pouvant survenir avec une probabilité statistique dépassant le 1%. Cette exigence se heurte en pratique à des limites, lorsqu’un médecin ultra-prudent, qui pense en premier lieu à s’assurer au point de vue juridique, énumère au patient inquiet tout un catalogue, avec des douzaines de séquelles désagréables possibles, en lui demandant une confirmation écrite comme quoi il a tout compris, confirmation qui ne sera pas facilement accordée.

Dans ce contexte il faut rappeler que c'est au patient d'informer en toute vérité le médecin sur des opérations antérieures, des thérapies actuelles ou des prises de médicaments (aussi ceux à base de plantes, les remèdes homéopathiques, etc.) et en particulier sur les habitudes et les accoutumances (alcool, nicotine, drogues, etc.). Cette connaissance peut être déterminante en cas d'événements inattendus pendant ou après l'opération.

Complications postopératoires locales

Hématome dans la région de la plaie

Une légère enflure et une coloration bleutée de la peau dans la région de l'opération suite à un épanchement limité de sang sont des phénomènes normaux, mais leur augmentation nette après le deuxième jour postopératoire est souvent le signe d'une complication et exige un examen médical. La cause peut en être un petit ruissellement de sang en provenance de petits vaisseaux non encore fermés. Des facteurs qui favorisent ce phénomène sont des troubles congénitaux de la coagulation et un comportement inadapté après l'intervention, comme des mouvements mal contrôlés, l'utilisation prématurée de la chaleur, en outre des médicaments anticoagulants, quelques jours avant ou tout de suite après l'intervention, par ex. l'acide salicylique (aspirine®, etc.), mais aussi le ginseng, le ginkgo et d'autres.

Hémorragie postopératoire

Les saignements postopératoires se produisent en règle générale peu de temps après l’opération, au cours des 12 à 24 heures qui suivent l'opération, plus rarement plus tard, c'est-à-dire au bout de quelques jours et dans ce dernier cas, il s'agit la plupart du temps d'une infection dans la région de la plaie. Les saignements postopératoires inattendus se produisent suite à des lésions inconnues de vaisseaux, à un glissement de ligature sur un vaisseau ou par une hémostase insuffisante. En cas de troubles de la coagulation, des ruissellements diffus peuvent entraîner une perte de sang importante.

  • Sous les sutures de la peau et dans les parties molles, par ex. à la jambe ou dans la paroi abdominale, une hémorragie secondaire peut provoquer de plus en plus de douleur avec des bandages remplis de sang.
  • Hémorragie secondaire dans une cavité du corps: Elle est invisible et insidieuse. Dans un cas extrême, c'est seulement un état de choc qui permet de reconnaître la situation.

Une réintervention immédiate est la plupart du temps incontournable. Dans les parties molles, le sang est souvent coagulé, dans la cavité abdominale on peut aussi trouver du sang liquide. Une fois l'hématome vidé, on recherche le vaisseau qui n'est pas étanche pour le fermer. Il est parfois nécessaire de positionner un drain temporaire à l’endroit de l’hématome.

Les infections des plaies

On travaille en principe dans un milieu stérile, mais la plaie de l’opération entre inévitablement en contact avec l’environnement, avec l’air, les gants du personnel et les instruments, peut être avec des sécrétions contaminées par des bactéries venant du patient lui-même (selles, pus).
Plus les dommages sur les tissus sont importants et plus la durée de la contamination va se prolonger, plus vite se produira une infection. Le danger d'infection est particulièrement important lorsqu'il s'agit de fractures ouvertes, de tissus gravement endommagés et de brûlures étendues. De même les interventions dans la cavité abdominale présentent un risque élevé, par ex. lorsqu'un colon non préparé doit être opéré en urgence suite à une occlusion intestinale ou s'il y a du pus dans le secteur de l'opération ou s'il y a eu une opération dans des secteurs de l'organisme qui n'étaient pas stériles, par ex. dans la cavité buccale et l'anus.

Certains facteurs concomitants comme le diabète sucré, un cancer avancé et un mauvais état général, une mauvaise alimentation favorisent l'apparition d'infections tout en troublant les processus de guérison.

Les entraves à la guérison des plaies, suture insuffisante et déhiscence d'une plaie

La capacité à se réparer et à guérir se maintient jusqu’à un âge très avancé, mais toutes les parties opérées du corps ne guérissent pas de la même manière et à la même vitesse.

  • Les obstacles à la guérison des plaies sont fréquents dans les maladies chroniques (voir plus haut) et en général en cas d'infection des plaies, mais elles peuvent aussi se manifester par ex. après une opération dans la région des ganglions lymphatiques, lorsqu'il se forme des fistules (voir la terminologie) dans le secteur de l'opération. On compte aussi parmi les entraves à la guérison des plaies l’absence de consolidation d’une fracture opérée (ce qu'on appelle une „non-union“ après fracture). 
  • Si les incisions chirurgicales ne se ferment pas suffisamment, il peut se produire un écartement des bords de la plaie, ce que l'on désigne, selon la localisation et les circonstances, comme une suture insuffisante ou une déhiscence de plaie. Parfois la raison en est le surpoids et un manque de mise au repos du secteur des cicatrices, par ex. une forte toux ou des pressions après une opération de l'abdomen. Exemples: Quand après une opération du ventre, toutes les couches de la paroi abdominale se rouvrent, il s'agit de ce qu'on appelle un abdomen éclaté (le cas extrême d'une déhiscence de plaie); le relâchement d'une suture du colon (suture insuffisante) peut provoquer des abcès et une péritonite.

Cicatrices gênantes

Leur apparition peut être le fait de prédispositions congénitales à faire des cicatrices hypertrophiques, en forme de chéloïdes (voir terminologie) et de troubles qui entravent la guérison des plaies.

Adhérences

Les tissus vivants que l'on rassemble lors d'une opération (par ex. l'intestin, la suture de la peau, le vissage des os) devraient de nouveau se ressouder, ce qui est le processus de guérison espéré. Mais les adhérences et les agglutinations, se produisant à des endroits indésirables et selon des proportions très différentes, peuvent provoquer des troubles. Exemples:

  • Adhérences dans le tissu conjonctif avec la musculature sous-jacente. 
  • Dans la cavité abdominale, les anses des intestins peuvent s’agglutiner les unes aux autres, avec d’autres organes ou avec le péritoine. La plupart du temps, ces adhérences passent inaperçues et ne produisent pas de symptômes. Complication typique: les adhérences peuvent cependant provoquer des troubles du transit intestinal avec des coliques à répétition ou même une occlusion intestinale, ceci au bout de quelques jours ou dans le cas extrême, seulement au bout de nombreuses années.

Nerfs endommagés 

  • Des troubles limités de la sensation autour d’une cicatrice sont à considérer comme des suites „normales“ d’une opération. On ne peut les éviter, car en coupant la peau et les tissus sous-jacents, il est inévitable de blesser les fibres nerveuses très fines qui s’y trouvent. Mais des troubles de la sensation peuvent aussi se développer plus tard, suite à la pression exercée par l'enflure ou un hématome, parfois à cause d'une cicatrisation trop prononcée. Ces sensations désagréables sont la plupart du temps réversibles, elles se résorbent. 
  • La lésion de nerfs plus gros par contre fait plutôt partie du „chapitre des fautes professionnelles“, à moins qu’il ne s’agisse d’interventions très risquées, comme les opérations de la glande thyroïde, l’ablation de tumeurs malignes ou d’interventions subséquentes sur des adhérences préexistantes difficilement repérables et des situations anatomiques fortement modifiées.

Raidissement des articulations, atrophie musculaire

Une physiothérapie appropriée, cherchant à mouvoir, à bouger toutes les articulations et à pratiquer un véritable entraînement des muscles, devrait éviter l’atrophie musculaire et le raidissement des articulations ou du moins les contenir dans des limites acceptables. Il n’est cependant pas toujours possible de les éviter, surtout en cas de fixation rigide (plâtre, ou gouttière en plastique), qui dépasse une ou deux articulations, ce qui entraîne le repos forcée de cette partie du corps. Il faut s’attendre à un certain raidissement du membre et une atrophie musculaire au moment d’enlever le plâtre; une physiothérapie, bien ciblée et régulière est alors indispensable.

Complications postopératoires générales

Les complications éloignées sont en fait des „affections secondaires“, qui ne sont pas un effet direct de l’opération. Elles peuvent persister et exiger que l’on continue leur traitement, même lorsque les plaies de l’opération sont guéries et que les fonctions du corps sont rétablies à l’endroit même de l’intervention.

Troubles de la coagulation

  • Thrombose, embolie pulmonaire: Un incident particulièrement redouté est l'embolie pulmonaire postopératoire. Ils sont les séquelles d'une thrombose. Comme cela représente une complication dangereuse. La capacité de coagulation du sang sera abaissée de manière préventive après de nombreuses interventions (anticoagulation). Autre prophylaxie, la gymnastique des malades et une mobilisation précoce.
  • D'autres troubles de la coagulation sont possibles. Ils peuvent ne pas produire de séquelles, mais en cas de maladie grave, ils peuvent prendre des proportions qui mettent la vie en danger, par ex. la diminution du nombre de thrombocytes (plaquettes du sang) ou des facteurs de coagulation.

Complications venant du système cardio-vasculaire

Elles sont les séquelles d'une opération ou bien elles se manifestent pour la première fois suite à d’affections préexistantes du système cardio-vasculaire, en particulier d'une insuffisance cardiaque et de troubles du rythme cardiaque.

Pneumonie

Une respiration insuffisante et trop peu profonde risque de provoquer une pneumonie ou l'affaissement des alvéoles pulmonaires (atélectasie). Ce risque existe surtout après des interventions dans le thorax ou dans la cavité abdominales, à cause de la respiration handicapée par les douleurs, moins après les opérations aux bras et aux jambes. Sont particulièrement en danger les patients souffrant de maladies pulmonaires chroniques préexistantes ou de faiblesse immunitaire.
Une gymnastique respiratoire, après une prise de médicaments antalgiques, et le fait d’expulser l’air respiré contre une résistance, stimulent le déploiement des alvéoles pulmonaires, l'irrigation des poumons et l'alimentation en oxygène.

Hémorragie gastrique, ulcère d'estomac

La muqueuse gastrique en tant qu’organe qui enregistre les résultats d’un stress massif, peut être attaquée de manière diffuse ou localisée après une opération et commencer à saigner, ce qui peut en plus être provoqué par des médicaments; on parle dans ce cas d’une „inflammation érosive de l’estomac“ (gastrite) ou d’un „ulcère de stress“ (ulcère de l'estomac). Pour la prévention, on dispose de médicaments qui réduisent la production d’acide dans l’estomac.

Vomissements

Les vomissements sont les séquelles d'une atonie stomacale passagère („paralysie de l'estomac“) après une opération du ventre, plus rarement un effet secondaire de produits narcotiques. Pour prévenir les vomissements le patient qu'on vient d'opérer est souvent muni d'une sonde stomacale que l'on fait sortir par le trou du nez. Des vomissements incessants au cours des jours qui suivent une intervention, en particulier lorsqu'ils sont accompagnés d'un ventre boursoufflé et d'une augmentation des malaises, peuvent être le signe d'une occlusion intestinale. Les autres séquelles désagréables du coté du transit intestinal sont les diarrhées, la constipation et les crampes.

Rétention d'urine, infection urinaire

La rétention d'urine est une complication fréquente qui consiste dans l'impossibilité d'évacuer l'urine malgré une vessie pleine et une envie lancinante d'uriner. Il faut poser un cathéter provisoire, ce qui est parfois nécessaire pour contrôler l'élimination de l'urine. Chez les femmes, il existe toujours le risque d’une inflammation de la vessie, infection due à la remontée des bactéries dans la vessie, à cause de leur urètre plus court, risque qui est moindre chez les hommes. L’enlèvement le plus rapide possible du cathéter, le cas échéant, un traitement préventif aux antibiotiques, sont les mesures que l’on peut prendre pour combattre cette inflammation.

Confusion, troubles de la capacité cérébrale

Les troubles passagers de la mémoire, ou la difficulté à trouver ses mots, suite à une narcose complète, sont fréquents chez les patients plus âgés, mais elles peuvent aussi concerner des personnes plus jeunes.

Aggravation des maladies préexistantes à l'opération

Cela concerne en premier lieu les personnes âgées souffrant de plusieurs affections (multimorbidité) et les patients avec des maladies chroniques comme le diabète sucré, les maladies rhumatismales ou les maladies des poumons et du coeur. Souvent cette aggravation n'est que passagère.

Modifications du métabolisme

Elles concernent le métabolisme des protéines, des graisses, des électrolytes ou des glucides, ce qui est surtout important pour des patients ayant un diabète sucré à cause du risque de carence („hypoglycémie“) ou d'excès de sucre dans le sang. En ce qui concerne les modifications des électrolytes ou des sels minéraux, il est possible que du liquide s'infiltre dans les tissus (oedème) ou que se manifestent des troubles du rythme cardiaque, arrêt du transit dans le colon etc. Grâce à des méthodes modernes de surveillance et de traitement, ces situations se maitrisent la plupart du temps très bien.

Troubles de fonctionnement ou déficience d'organes

Une déficience organique peut se produire surtout en cas de multimorbidité et dépend du degré de gravité de l'opération et/ou des maladies préexistantes. Il s'agit souvent du rein, plus rarement des poumons, du coeur ou d'autres organes. La cause est la plupart du temps une diminution de l'irrigation sanguine ou une influence toxique. La déficience multiorganique met la vie en danger, car elle est souvent la séquelle d'une septicémie.


Quand faut-il consulter? – Prévenir

  • Après les interventions importantes, les mesures indispensables comprennent une surveillance postopératoire de la fonction des organes vitaux et leur élucidation immédiate ainsi qu'une thérapie, en cas de soupçons de complications.
  • Après les opérations ambulatoires, la surveillance n'est nécessaire que durant un temps court par ex. par un cabinet médical qui fera une observation temporaire ou par une clinique du jour. Si l'on observe par la suite, à la maison, des événements extraordinaires, en particulier des évènements qui n'ont pas été qualifiés par le médecin traitant comme des effets secondaires habituels, il faut vite consulter le chirurgien ou un médecin des urgences, quelle que soit l'intervention effectuée.
  • En cas de forte fièvre ou lorsque se manifestent d’autres signes d'une infection (rougeur, surchauffe, augmentation de l'enflure), il faut toujours consulter un médecin.
  • En cas de saignements postopératoires, il est parfois possible de les stopper en appliquant un bandage de compression.
  • En ce qui concerne la prévention d'un hématome étendu, voir plus haut: «hématome dans la région de la plaie».

Auteurs: Dr Ute Hopp, PD Dr Jürg Baltensweiler
Traduction: Gérard Gullung
Illustrations: Monsieur Eduard Imhof, PD Dr Jürg Baltensweiler

mis à jour:  02.08.2018

 
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