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Comment est réglée la participation aux coûts annuelle dans l'assurance de base?

Les adultes paient par année civile un montant fixe (franchise) et une quote-part pour les traitements ambulatoires et stationnaires. (10%, maximale CHF 700 par année civile)
Pour les enfants, il n'est perçu aucune franchise ordinaire. Ils paient simplement la quote-part.(10%, maximale CHF 350 par année civile)

Mon abonnement de fitness est-il payé?

Quiconque conclut certaines assurances complémentaires auprès de la CSS, bénéficie du compte «santé». La CSS participe, via ce compte, jusqu’à 500 francs par année à des mesures et activités reconnues dans le cadre de la promotion de la santé. En font partie, notamment les abonnements annuels ou semestriels à des centres de fitness qui sont certifiés Qualitop ; la CSS donne jusqu’à 50% ou 350 francs. Les détenteurs du compte «santé» reçoivent également des participations pour les cours de yoga ou de massage pendant la grossesse ou des bébés.

A quelles conditions la CSS Assurance paie-t-elle une indemnité d'allaitement?

L'indemnité d'allaitement de CHF 200 est remboursée par l'assurance de la mère pour autant que les conditions suivantes soient remplies de manière cumulée:

  • Vous avez conclu une assurance complémentaire Standard CSS, zoom, CSS Standard plus ou ambulatoire myFlex.
  • Votre enfant est également assuré à la CSS. Pour l'assurance ambulatoire myFlex, il faut que vous et votre enfant ayez conclu au moins la catégorie d'assurance Economy.
  • Vous avez allaité au moins pendant 30 jours.
  • Vous avez renvoyé à la CSS Assurance une attestation d'allaitement remplie (Vous pouvez commander cette attestation par téléphone à la Serviceline au numéro de téléphone suivant: 0844 277 277).

En cas de naissances multiples, vous avez droit à CHF 200 d'indemnité d'allaitement par enfant.

Pendant la grossesse, les médicaments et les bas de contention sont-ils aussi décomptés sans participation aux coûts?

Non, les médicaments et les bas de contention nécessaires pendant la grossesse doivent toujours être décomptés avec une participation aux coûts.

A combien s'élèvent les prestations de l'assurance pour médecine alternative?

Par année civile au max. CHF 10'000 de prestations nettes.
Une participation aux coûts est prélevée: les adultes paient une franchise de CHF 300 et une quote-part de 20%. Les enfants ne paient pas de franchise mais simplement une quote-part de 20%. La participation aux coûts de l'assurance pour médecine alternative est perçue indépendamment de l'assurance de base et ne peut pas être cumulée avec cette dernière!

Mes granules sont-elles payées?

Depuis le 1er janvier 2012, quatre thérapies complémentaires figurent à nouveau pour six années et à titre provisoire dans le catalogue des prestations de l’assurance de base. Il s’agit à cet égard de la médecine anthroposophique, de l’homéopathie, de la phytothérapie et de la médecine traditionnelle chinoise. Ces prestations ne sont cependant remboursées que si le traitement est dispensé par un médecin diplômé au bénéfice d’une formation supplémentaire correspondante. Au cours des six prochaines années, la médecine complémentaire devra prouver son efficacité, son adéquation et son économicité en ce qui concerne les quatre thérapies citées, puisque après 2017 également ces méthodes sont censées figurer encore dans le catalogue des prestations de l’assurance de base.

L’assurance pour médecine alternative représente également à l’avenir un complément judicieux pour les clients qui souhaitent pouvoir bénéficier également d’autres thérapies de médecine complémentaires.

Les enfants doivent-ils aussi s'acquitter d'une quote-part dans l'assurance de base?

Oui, pour les prestations de l'assurance de base, une quote-part de 10% est également perçue chez les enfants jusqu'à l'âge de 18 ans révolus; le montant maximum par année civile s'élève à CHF 350.

L'assurance de base prend-elle en charge les vaccins contre les tiques?

Oui. Comme toutes les prestations de l'assurance de base, ils sont soumis à la participation aux coûts (franchise et quote-part).

J'ai besoin de supports plantaires et le médecin m'a fait une ordonnance pour cela. Mon assurance paie-t-elle quelque chose? Si oui, ai-je à chaque fois besoin d'une nouvelle ordonnance?

La CSS Assurance participe aux coûts de supports plantaires (selon la liste des moyens auxiliaires valables) à partir des assurances complémentaires Standard CSS, Standard CSS plus, zoom ou ambulatoire myFlex.
Pour que vous puissiez faire valoir votre droit, nous avons besoin d'une ordonnance seulement pour la confection des premiers supports ainsi que d'une facture détaillée. Pour la confection d'autres supports, vous ne devez présenter que la facture détaillée.

Pourquoi l’assurance de base ne paie-t-elle pas les traitements dentaires?

Les prestations de l’assurance de base sont les mêmes pour tous les assurés dans toute la Suisse. C’est la loi fédérale et l’ordonnance sur l’assurance-maladie qui fixent quelles sont ces prestations. Selon la loi, l’assurance de base couvre les traitements dentaires lorsque le système masticatoire a été endommagé par une maladie grave inévitable ou par un accident. Pour tous les autres traitements, il est possible de conclure une assurance facultative pour soins dentaires.

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Les assurances de base Standard CSS, Standard CSS plus, zoom et ambulatoire myFlex remboursent aux enfants un montant pour les traitements dentaires. A combien s'élève-t-il et jusqu'à quel âge est-il payé?

La CSS Assurance participe aux coûts de traitement dentaires à partir des assurances complémentaires Standard CSS, Standard CSS plus et zoom jusqu'à l'âge de 18 ans révolus (jusqu'à la fin de l'année civile au cours de laquelle le 18e anniversaire a été célébré) à raison de 50% jusqu'à max. CHF 1'000 par année civile.
Dans l'assurance ambulatoire myFlex, la participation dépend de la catégorie d'assurance conclue (Economy/Balance/Premium).

Les assurances complémentaires Standard CSS, Standard CSS plus, zoom et ambulatoire myFlex versent une contribution pour les bagues d'orthodontie. A combien se monte-t-elle et jusqu'à quel âge est-elle versée?

La CSS Assurance participe aux coûts de corrections de la position des dents/orthopédie des maxillaires à partir des assurances complémentaires Standard CSS, Standard CSS plus et zoom jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (jusqu'à la fin de l'année civile au cours de laquelle le 20e anniversaire a été célébré) à raison de 50% jusqu'à max. CHF 12'000 par année civile.
Dans l'assurance ambulatoire myFlex, la participation dépend de la catégorie d'assurance conclue (Economy/Balance/Premium).

Que sont les produits LiMA?

Les produits LiMA sont les moyens ou appareils (moyens auxiliaires médicaux) qui servent à l'examen, la surveillance (mesure) ou au traitement d'une maladie et de ses séquelles.

Existe-t-il une liste officielle des produits LiMA?

Oui, la liste LiMA est publiée par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) et actualisée.

Quelles sont les conditions en matière de prestations pour les moyens auxiliaires médicaux?

Les moyens auxiliaires ou appareils mentionnés dans la LiMA sont totalement ou partiellement pris en charge à partir de l'assurance de base pour autant qu'il y ait une prescription médicale et qu'ils soient achetés auprès d'un centre de remise LiMA reconnu.

Quel est le montant payé pour les produits LiMA?

La liste LiMA prescrit le montant de remboursement maximum par catégorie de produit.

Y a-t-il des catégories de produits qui prévoient une limite annuelle pour les prestations?

Oui, les produits LiMA suivants:

Aides à l'incontinence

 

Limite annuelle pour incontinence moyenne:           

CHF    624.-

Limite annuelle pour incontinence grave:

CHF 1'260.-

Limite annuelle incontinence totale: 

CHF 1'884.-

Matériel de stomathérapie

 

Limite annuelle pour colostomie:      

CHF 6'300.-

Limite annuelle pour soins d'iléostomie et de fistule: 

CHF 5'400.-

Limite annuelle pour soins durétérostomie:

CHF 6'300.-

Appareils de mesure des états et des fonctions de l'organisme

nombre de réactifs pour mesurer le sucre dans le sang pour les diabétiques de type II: limite annuelle: 400 réactifs/an.

Dans quelles régions puis-je conclure l’assurance de base Cabinet de santé HMO?

Examinez immédiatement en ligne l'offre de cabinets de santé dans votre région avec la fonction de recherche des médecins de la CSS Assurance. Vous pouvez également contacter la Serviceline au 0844 277 277 ou votre agence

J'aimerais conclure une assurance pour voyages et vacances. Que dois-je faire?

Vous pouvez faire calculer et conclure votre offre d'assurance pour voyages et vacances directement en ligne, mais vous pouvez aussi commander les documents de l'assurance pour voyages et vacances par téléphone auprès de la Serviceline au 0844 277 277 ou auprès de votre agence.

L'assurance de base obligatoire couvre-t-elle aussi les prestations en cas d'hospitalisation stationnaire?

Oui, les taxes de référence du canton de domicile sont décomptées par l'assurance de base obligatoire, autrement dit la participation aux coûts (franchise et quote-part) est déduite de ce montant.

Dans le cas d'une facture pour un séjour à l'hôpital, dois-je également payer la franchise et la quote-part de 10%?

Oui, la loi sur l'assurance-maladie (LAMal) prescrit qu'une participation aux coûts (franchise et quote-part) doit être perçue sur toutes les prestations de l'assurance de base obligatoire. Font exception les prestations particulières en cas de maternité qui sont énumérées de manière exhaustive dans l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS, art. 13 à 16).

Quels médicaments sont mentionnés sur la liste des spécialités?

Sont mentionnés les spécialités pharmaceutiques (médicaments) et les médicaments confectionnés (LMT) ainsi que les génériques, autrement dit tous les médicaments qui sont des prestations obligatoires de l'assurance de base. La liste des spécialités LS est publiée et actualisée par l'OFSP.

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Qu'entend-on par médicament avec tarif?

L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) met à disposition sur Internet la liste des médicaments avec tarif (liste LMT). Elle comprend les préparations, les substances actives et agents auxiliaires utilisés dans les formules magistrales. Par formules magistrales on entend les médicaments qui sont fabriqués sur prescriptions médicale par la pharmacie. Les préparations qui sont mentionnées sur la liste LMT sont remboursées par l'assurance de base.

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Que sont les génériques?

Les génériques sont des médicaments qui sont identiques à la préparation originale du point de vue du principe actif, du dosage et de la forme d’administration (p. ex. comprimés, sirop) et peuvent donc la remplacer. En principe, les génériques sont nettement meilleur marché que les médicaments originaux étant donné qu'il n'y a plus de frais de développement et de recherche.

Où se situe la différence entre un médicament original et un générique?

Un médicament original est un médicament nouvellement développé qui a été le premier, avec un principe actif donné, à obtenir l’autorisation de l’instance compétente Swissmedic. Afin de couvrir les frais de développement et de recherche, les médicaments originaux reçoivent, dès leur introduction sur le marché, une protection conférée par un brevet de 15 ans. Ce n'est qu'à l'expiration de ce brevet qu'un générique peut être fabriqué, qui est identique à la préparation originale du point de vue du principe actif, du dosage et de la forme d’administration.

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Que signifie l'utilisation du off-label d'un médicament?

Les spécialités pharmaceutiques ne sont remboursées que lorsque le médecin les prescrit pour l'indication admise, c.-à-d. pour le domaine d'application déterminé précisément pour lequel le médicament a été admis par Swissmedic. Sinon le médicament est considéré comme étant utilisé "hors liste" c.-à-d. off-label-use, ce qui représente une prestation non obligatoire. Un médicament mentionné sur la liste des spécialités qui est utilisé pour une indication non mentionnée n'est pas à la charge de l'assurance obligatoire des soins.

Que paie l'assuré lors de l'achat de médicaments - que paie la CSS Assurance?

Pour chaque facture, on commence à déduire votre participation aux coûts. Celle-ci comprend une contribution annuelle fixe (franchise) ainsi que 10% des coûts qui dépassent la franchise (quote-part, au maximum CHF 700.- par an).
Pour les médicaments originaux qui peuvent être remplacés par un générique, la quote-part peut s'élever, selon la différence de prix, à 20%.

L'assurance obligatoire des soins (assurance de base) prend en charge les médicaments de la liste des spécialités et de la liste des médicaments avec tarif (moins votre participation aux coûts) prescrits par le médecin.

La CSS paie-t-elle les médicaments achetés à l’étranger?

La CSS prend en charge les prestations à l’étranger, dont font partie les médicaments, pour les assurés de base lorsqu’il s’agit d’un cas d’urgence. Si des assurés se rendent à l’étranger dans le seul but de se faire traiter, il ne s’agit pas d’un cas d’urgence.

Comme la plupart des médicaments sont meilleur marché à l’étranger qu’en Suisse, la CSS accepte les médicaments meilleur marché achetés à l’étranger si ceux-ci ont été expressément prescrits au préalable par un médecin suisse et sont autorisés en Suisse à la charge de l’assurance de base (Médicaments de la liste des spécialités). La CSS applique la même pratique pour les assurés complémentaires.

Y a-t-il des médicaments qui ne sont pas remboursés?

Ne sont pas assurés les médicaments de la liste des produits pharmaceutiques pour application spéciale.
Ces médicaments ne sont pris en charge ni par l'assurance de base ni par les assurances complémentaires (exemple: préparations multivitaminées).

Pour quels médicaments faut-il une assurance complémentaire?

Quelques assurances complémentaires remboursent en plus des médicaments prescrits par le médecin et reconnus scientifiquement qui sont pris en charge par l'assurance de base, mais ne figurent toutefois pas sur la liste des produits pharmaceutiques pour application spéciale (LPPA). Ces médicaments sont aussi appelés médicaments hors liste car ils ne sont mentionnés ni sur la liste des spécialités ni sur la LPPA.

Quelles validations et forfaitaire les pharmacies ont-elles le droit de facturer selon la RBP IV?

Le pharmacien doit inscrire dans sa facture les contrôles et les forfaits suivants pour ses prestations de base pharmaceutiques à la charge de l'assurance obligatoire des soins.

  • Validation médicament (CHF 4.30)
  • Validation traitements (CHF 3.25)
  • Service d'urgence (CHF 17.30)
  • Prise sous surveillance à la pharmacie (CHF 10.80)
  • Remise fractionnée pour prise ambulatoire (CHF 5.40)
  • Générique de substitution
  • Semainier (CHF 21.60)
  • Forfaits méthadone
  • Entretien de polymédication (CHF 48.60)

La TVA est comprise dans ces prix

Que signifie substitution (remise de génériques)?

La substitution veut dire qu’un pharmacien peut remplacer les préparations originale par des génériques plus avantageux quand un médecin ou un chiropraticien ne demande pas expressément la remise de la préparation originale. En cas de substitution par un pharmacien, ce dernier informe le médecin ou le chiropraticien de la préparation ayant été remise.

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Qu'entend-on par prise sous surveillance?

L'assistance par le pharmacien sur prescription médicale lors de la prise de médicaments est rémunérée par un forfait.

A combien se monte la quote-part sur un médicament original ou sur un générique?

Depuis le 1er juillet 2011, une nouvelle réglementation décidée par le Conseil fédéral est entrée en vigueur. Désormais, la quote-part élevée de 20% peut non seulement concerner les préparations originales, mais aussi les génériques (contre 10% jusqu’ici). Lorsqu’un médicament original ou un générique dépasse un certain prix, la quote-part plus élevée de 20% est applicable. La quote-part plus élevée de 20% n’est pas facturée si le médicament original est nécessaire pour des raisons médicales. Dans de telles situations, la CSS a besoin d’une attestation médicale du médecin traitant.

Du fait des changements réguliers de prix, nous recommandons de se renseigner sur la quote-part en vigueur au moment de l’achat d’un médicament prescrit.

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Comment dois-je procéder en cas d'hospitalisation prévue?

En principe, vous pouvez choisir librement l'hôpital adapté pour votre traitement conformément à votre couverture d'assurance – pour autant qu'il soit mentionné sur la liste des fournisseurs de prestations admis.

Avant l'intervention prévue, remplissez le formulaire de votre hôpital. L'hôpital s'adresse ensuite à la CSS Assurance pour demander une garantie de paiement. Ainsi vous avez la certitude que les coûts de traitement occasionnés seront pris en charge par la CSS assurance selon le contrat et le tarif.

Dans le cas normal, l'hôpital règle de manière autonome la garantie de paiement directement avec l'assurance.

En cas d'hospitalisation, comment puis-je passer de la division commune à la division mi-privée ou privée?

Selon le type de couverture d'assurance vous pouvez opter librement pour un séjour en division commune, demi-privée ou privée d'un hôpital.

Si vous avez l'une des assurances complémentaires suivantes, veuillez remplir la procuration correspondante (formulaire):

  • Assurance d'hospitalisation myFlex
  • Assurance standard CSS plus

Avec votre procuration vous nous permettez de fournir une garantie de paiement pour la division que vous souhaitez (commune, demi-privée ou privée).

Vous bénéficiez, avec ces produits, de beaucoup de liberté et d'un grand confort: vous optez librement pour un séjour et un traitement en division commune, demi-privée ou privée. Pour que la CSS Assurance puisse fournir à l'hôpital une garantie de paiement, nous avons besoin de votre accord déjà avant l'admission à l'hôpital.

C'est pourquoi nous vous prions de nous envoyer la procuration signée et datée. Vous trouvez l'adresse sur le formulaire.

Veuillez vous renseigner préalablement pour savoir si la clinique que vous souhaitez a un contrat valable avec la CSS Assurance.

Que se passe-t-il si je ne respecte pas cette procédure?

Si cette procédure n'est pas respectée ou si la personne assurée n'est pas en mesure, à cause de son état de santé, de choisir elle-même la division au moment de son admission à l'hôpital, la CSS Assurance garantit au maximum les prestations assurées de la division commune.

A partir de quand l'assurance d'indemnités journalières en cas d'hospitalisation paie-t-elle pour un séjour hospitalier?

L'assurance d'indemnités journalières en cas d'hospitalisation de la CSS assurance rembourse, pour chaque jour que vous devez passer à l'hôpital, un montant que vous avez fixé avec nous lors de la conclusion de l'assurance. Le droit débute en cas de maladie dès le 3e jours, en cas d'accident dès le 1er jour.

Séjour pour cause de maladie ou d'accident
Remplissez entièrement le formulaire d'annonce. Envoyez le formulaire complet dûment signé à la CSS Assurance. Vous trouvez l'adresse sur le formulaire.

En cas d'accident nous avons besoin en outre d'une déclaration d'accident. Remplissez-la complètement et envoyez-nous la dûment signée avec le formulaire d'annonce pour l'indemnité journalière d'hospitalisation.