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Hernie inguinale, Hernie ombilicale

La hernie se manifeste par une saillie dans la paroi abdominale. A travers un orifice musculaire, le péritoine et des parties de l’intestin grêle ou des tissus adipeux forment une protubérance sous la peau. Les hernies inguinales constituent la majorité des hernies. Jusqu’à 25% des hommes seront atteints au cours de la vie, moins de 3% des femmes. La fréquence s'accroît nettement avec l'âge.

Terminologie

Contenu de la hernie:

Le contenu de la hernie est constitué par un bout de tissu adipeux ou une anse de l’intestin grêle, rarement par un ovaire, des parties du gros intestin ou de la vessie.

Tumeur herniaire:

protubérance visible dans la paroi abdominale (voir illustration). Elle est typiquement de grosseur changeante, selon la position du corps, du volume du contenu de la hernie, mais elle peut aussi totalement disparaître de manière passagère.

Orifice herniaire:

une fente dans la paroi abdominale à travers laquelle le péritoine et le contenu de la hernie vont faire saillie.

Sac herniaire:

la poche du péritoine qui enveloppe directement le contenu de la hernie (voir illustration).

Hernie inguinale, Hernie de l’aine:

L’aine, lieu anatomique de passage de vaisseaux sanguins et du cordon spermatique, est la partie faible de la paroi abdominale où se produisent la plupart des hernies. Suite à l’anatomie spécifique du sexe masculin, les hommes sont environ neuf fois plus concernés que les femmes.

Hernie fémorale ou crurale:

Vue de l’extérieur, la saillie ressemble à une hernie inguinale, mais elle se situe un peu plus bas et davantage vers la partie interne de la cuisse. Ce sont avant tout les femmes d’un âge moyen ou âgées qui en sont affectées.

Hernie ombilicale:

Elle peut être congénitale, mais elle peut aussi se produire plus tard dans la vie, par ex. chez des femmes qui ont mis des enfants au monde.

Hernie ombilicale:

Elle peut être congénitale, mais elle peut aussi se produire plus tard dans la vie, par ex. chez des femmes qui ont mis des enfants au monde.

Hernie cicatricielle:

Elle peut se produire après une intervention chirurgicale, en premier lieu après une ouverture longitudinale de la ligne médiane du ventre; les éléments qui peuvent la favoriser sont une forte toux ou une infection des cicatrices après l’intervention, mais aussi la surcharge pondérale ou la thérapie à la cortisone.

Hernies internes:

Les hernies internes sont invisibles de l’extérieur. La hernie diaphragmatique est particulièrement importante; elle sera traitée à part dans un texte séparé. D’autres hernies à l’intérieur de l’organisme sont plutôt rares.

Incarcération, étranglement herniaire:

Etat compliqué où le contenu de la hernie est étranglé dans l'orifice herniaire trop étroit, voir illustration plus loin. Il ne peut plus glisser dans la cavité abdominale, il reste fixé sous la peau où les pressions et l’interruption de la circulation peuvent lui causer des dommages. C’est très souvent une anse intestinale qui est étranglée en cas de hernies inguinales et fémorales, pour les hernies ombilicales, c’est un bout de tissu adipeux.

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Causes et facteurs de risque

Les hernies congénitales et les hernies ombilicales

Les hernies congénitales et les hernies ombilicales sont dues à la faiblesse de certaines parties de la paroi abdominale. La hernie ombilicale des nouveau-nés se forme à l’orifice du cordon ombilical resté ouvert. Cet orifice se ferme en règle générale au cours de la première année, mais il peut rester une lacune qui peut s’élargir en hernie.

Hernies acquise

Les hernies de la paroi abdominale se forment peu à peu par une distension de la musculature, à tel point qu’il va se produire une fente de la paroi abdominale (orifice herniaire). Cela est dû à une disproportion entre la solidité des couches musculaires et la pression interne de la cavité abdominale.

Prédisposition

La solidité des structures musculaires est diminuée. Autres signes de cette prédisposition: les varices, la cellulite, les articulations trop facilement étirables et les pieds plats.

Facteurs de réalisation

Ce qui leur est commun c’est le fait qu’il se produit à l’intérieur de la cavité abdominale une pression élevée exerçant une surcharge sur les structures déjà affaiblies, par ex. en cas de constipation chronique, de surcharge pondérale, de toux chronique, d'hyperplasie de la prostate, de travaux très durs, d’une grossesse. De même une rapide augmentation de poids, mais également un amaigrissement forcé et des processus de dégradation, dus à l’âge, peuvent prédisposer à la formation des hernies. Exemples: Avec chaque quinte de toux, il se produit comme une explosion augmentant la pression dans la cavité abdominale. En cas d’hypertrophie de la prostate et de constipation chronique, la surpression est provoquée par des poussées massives et répétées lors de la miction et de la défécation.

Une violence venue de l’extérieur ou un forçage unique peuvent provoquer une hernie si l’organisme y est prédisposé et qu’il existe déjà un certain „ramollissement“ de la paroi abdominale. La SUVA est de ce fait très réticente pour reconnaître une hernie comme suite d’un accident.

Le tableau clinique

Une hernie existante ne peut que grandir du côté du ventre, suite aux poussées du paquet d’intestins, elle ne peut jamais guérir spontanément. A l’intérieur du sac herniaire, il se forme peu à peu des adhérences suite aux irritations mécaniques continues. Les symptômes sont:

  • Douleurs qui tirent ou piquent à l’endroit de l’hernie, donc dans la région inguinale, au nombril etc., parfois avant qu’une protubérance ne soit visible.
  • Protubérance herniaire: Elle permet de reconnaître une hernie depuis l’extérieur. La tuméfaction herniaire peut être présente en permanence ou bien faire seulement saillie en étant debout ou lors de gros efforts. Un éternuement ou une quinte de toux peut suffire. La protubérance disparaît d’habitude spontanément en étant couché ou par une simple pression de la main. Sa réapparition en station debout est un signe évident d’une hernie inguinale. Chez les hommes, une hernie peut parfois descendre dans les bourses (scrotum); on parle alors d’une hernie inguinoscrotale.

Complication

L’étranglement (incarcération) est la principale complication et la plus dangereuse. Elle se produit toujours de manière subite. La tumeur herniaire ne se laisse plus refouler à l’intérieur de la cavité abdominale, elle fait très mal, devient une enflure élastique, pâteuse et rougit. Si des anses intestinales sont incarcérées et étranglées, il se produit une occlusion intestinale (voir illustration), dans les cas les plus graves, la nécrose du segment intestinal et une péritonite.

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Que peut-on faire? – Prévenir

  • La prévention consiste à garder un poids corporel normal, à éviter la constipation chronique et à éviter à la musculature de la paroi abdominale des efforts inhabituels trop importants. Un amaigrissement forcé par contre peut favoriser la formation des hernies.
  • En cas de tension douloureuse au-dessus d’une tumeur herniaire, un bain chaud permet parfois au contenu herniaire de retourner dans la cavité abdominale, mais cet essai ne doit pas dépasser la demi-heure et ne doit être tenté qu’en l’absence de coliques.
  • Parfois le bandage herniaire permet tout au plus de maintenir le contenu de la hernie dans la cavité abdominale et de calmer quelque peu les douleurs subjectives, mais elle ne permet en aucun cas la fermeture de l’orifice herniaire dans la musculature.
  • Le bandage ombilical que l’on utilisait jadis pour les nouveau-nés avec une hernie ombilicale n’a pas fait ses preuves il peut même nuire. Quand les structures des tissus sont affaiblies, le bandage peut même provoquer une hernie en faisant gonfler les tissus. Il y a de fortes chances, qu’au cours des trois premières années, la hernie ombilicale se referme spontanément. Passé ce délai, il ne faut plus guère compter avec une guérison spontanée, il faudra opérer de préférence à l’âge préscolaire.

Quand faut-il consulter?

Une hernie acquise peut être éliminée seulement par l’opération, quelle qu’en soit sa localisation, elle ne guérit pas spontanément. Tant que la hernie reste réductible et ne cause pas des douleurs, l’opération n’est pas urgente. A un âge avancé, il faut peser le pour et le contre entre les dangers potentiels d’une opération et ceux d’un étranglement herniaire, mais bien sûr, le risque d’une opération soigneusement préparée et bien programmée est en règle générale moindre que celui d’une opération en urgence à cause d’un étranglement. C'est au médecin de juger:

  • La hernie ombilicale d’un nourrisson.
  • Tout soupçon d’une hernie inguinale chez les enfants.
  • Douleurs locales ou coliques.
  • Augmentation du volume.
  • La tumeur herniaire ne peut plus se refouler en étant couché.

Thérapie

Avant de programmer une intervention il faut réfléchir à la manière d’éliminer les facteurs de réalisation (voir plus haut), car si ces derniers persistent, ils peuvent provoquer une réapparition de la hernie après l’opération. C’est la raison pour laquelle on préfère, par ex. chez les hommes plus âgés ayant une hernie et des troubles de la prostate, d’opérer également la prostate en même temps que la hernie, afin que par la suite, lors des mictions, il ne sera plus nécessaire de pousser trop fort. Chez les enfants, si c’est nécessaire, il est possible de fixer les testicules flottants pendant l’opération d’une hernie inguinale.

Il faut agir en urgence dès que l’on soupçonne un étranglement (incarcération) à cause du danger que le tissu étranglé se nécrose. Il peut y avoir des coliques, celles-ci peuvent aussi ne pas se produire.

L’opération des hernies

Le but de l’opération est de refouler le contenu herniaire dans la cavité abdominale, de refermer l’orifice de la musculature (porte herniaire) et de renforcer la paroi abdominale.

  • Méthode laparoscopique: Elle consiste à introduire depuis l’intérieur de la cavité péritonéale un filet en matière synthétique derrière l’orifice herniaire; cela nécessite de pratiquer trois petites ouvertures dans la peau sous contrôle de monitorage („chirurgie peu invasive “). Ce procédé permet d’abréger le séjour à l’hôpital (2 à 3 jours) et de reprendre plus vite ses activités habituelles, mais demande une anesthésie complète et l’implantation d’un corps étranger dans la cavité abdominale.
  • La voie conventionnelle: L’intervention consiste à ouvrir la peau au-dessus de la tuméfaction de la hernie. Après son refoulement et sa remise en place dans la cavité abdominale, on recoud l’orifice herniaire couche par couche. Pour renforcer la paroi abdominale, il est possible de coudre un filet synthétique par-dessus l’orifice fermé. L’intervention peut se faire sous rachianesthésie (anesthésie spinale).

Après l’opération d’une hernie

Pour une opération conventionnelle (coelioscopie „depuis l’extérieur“): Il faudrait attendre au moins quatre semaines avant de refaire des efforts corporels, ensuite recommencer doucement un entraînement sportif léger. Ce n’est qu’au bout de trois mois environ que la paroi abdominale opérée retrouve sa solidité maximale. Jusque-là, il est recommandé de ne pas porter plus de dix kilos à la fois.
Si la réparation de la hernie a été réalisée par voie laparoscopique („depuis l’intérieur“), la stabilité de la paroi sera acquise un peu plus tôt, mais là encore, il faut du temps pour qu’un filet en matière synthétique s’implante solidement et que le tout guérisse. Il est donc déconseillé de se lancer dans des démonstrations de fitness ou des performances sportives après une laparoscopie (coelioscopie), ceci pendant plusieurs semaines.

Auteurs: Dr Ute Hopp, PD Dr Jürg Baltensweiler
Traduction: Gérard Gullung
Illustrations: Monsieur Eduard Imhof, PD Dr Jürg Baltensweiler

mis à jour:  11.04.2016

 
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