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Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)

La dégénérescence maculaire fait partie des causes les plus fréquentes de la perte de la vision liée à l’âge – à côté de la cataracte et du glaucome. Elle débute après l’âge de 50 ans et on estime que plus d’un tiers des personnes de plus de 75 ans souffre de dégénérescence maculaire liée à l’âge.

Les autres forme de dégénérescence maculaire sont nettement plus rares et peuvent déjà se manifester pendant la jeunesse. Dans les lignes qui suivent il ne sera plus question de ces dernières.

Dégénérescence maculaire signifie ruine des cellules sensibles à la lumière du milieu de la rétine; pour ce qui concerne la DMLA, on fait la distinction entre la forme exsudative (humide) et la forme atrophique (forme sèche).

Terminologie

Macula:

aussi appelée macula lutea ou tache jaune – selon la traduction du terme anatomique. Elle est le centre de la rétine et assure la vision centrale la plus nette. Les cellules de la vision sont ici rangées de manière très dense dans un espace circulaire de quelques millimètres

Rétine:

membrane munie d’un „revêtement“ sensible à la lumière à l’intérieur de l’oeil.

Anatomie

Le cristallin projette l’objet fixé, sous forme de point dans le centre de la rétine (ill. a), la tache jaune ou la macula. Là les cellules sensibles à la lumière reçoivent une petite image et provoquent des impulsions qui seront transmises au cerveau où elles seront transformées en perception optique.
Tout autour de la macula, les cellules nerveuses sont réparties de manière moins dense; elles complètent l’image centrale plus nette en lui conférant les éléments spatiaux.

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Causes et facteurs de risque

Les causes de la maladie ne sont pas encore clarifiées dans le détail, mais on sait qu’avec l’âge des produits de dégradation de l’albumine et du métabolisme des matières grasses (Lipofuscine) se déposent sur la rétine. Ces derniers provoquent d’abord des taches sur le fond de l’oeil (maculopathie) qui n’altèrent pas encore ou très peu la vision, mais qui plus tard entrainent la ruine des cellules sensibles à la lumière, surtout si d’autres processus dégénératifs sont en cours.

La dégénérescence maculaire sèche est nettement plus fréquente (plus de 80%) que la forme humide. Il s’agit d’une affection du grand âge, qui se développe lentement pendant des années et des décennies. Les produits de dégradation du métabolisme déposés sur la rétine entravent l’apport en sang et en oxygène pour les cellules de la tache jaune. Cela provoque de manière directe ou indirecte leur atrophie et leur mort, de telle sorte qu’elles ne peuvent plus recevoir d’impressions lumineuses. Ce processus n’est pas guérissable, mais avec certaines aides (voir plus loin) et un entrainement adapté, il est possible de conserver un reste de vision qui offre davantage que la simple orientation dans l’espace.

La dégénérescence maculaire exsudative ou «humide» se développe à partir d’une dégénérescence maculaire sèche et son évolution est nettement plus rapide. La cause principale de la forte altération de la vision est l’apparition dans la tache jaune de néo-vaisseaux sanguins dont la fonction est de moindre qualité (la néo-vascularisation choroïdienne). Par la suite il se formera des gonflements de tissu par un oedème, des saignements, des tissus fibreux ou des membranes et finalement des cicatrices. Les cellules nerveuses sont „écrasées“ et ne remplissent plus leur fonction.

On connait différents facteurs de risque liés à l’apparition plus fréquente:

  • Facteurs génétiques: apparition fréquente de la maladie dans une famille. Les femmes en sont plus souvent atteintes que les hommes.
  • Age.
  • Tabagisme: les grands fumeurs risquent trois fois plus de tomber malade que les non-fumeurs.
  • Diabète sucré, lipémie élevée. 
  • Maladies cardio-vasculaires comme l’hypertension artérielle, l’artériosclérose.
  • Surexposition au soleil (rayons UV), en particulier chez des personnes à la couleur claire de l’iris.
  • Manque de vitamines et de sels minéraux.

Le tableau clinique

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L’acuité visuelle diminue avec l’âge, ce qui est naturel et peut avoir différentes causes.
Les symptômes suivants sont autant d’indications pour soupçonner une dégénérescence maculaire liée à l’âge:

  • Baisse de l’acuité visuelle, perte progressive de la vision centrale. Il se forme une tache floue juste à l’endroit que l’on voudrait fixer (ill. b). Au début cette perte est minime et ne concerne peut-être que quelques lettres. La lecture devient difficile et l’on essaie de reconnaitre les lettres imprécises sous différents angles de vue. Avec l’augmentation du secteur altéré, la fixation d’un objet déterminé devient de plus en plus difficile, il devient presque impossible de reconnaître une personne de manière directe en regardant son visage, mais seulement de manière indirecte, d’après le contour du corps et parfois à l’aide des habits.
  • Les contrastes de luminosité sont amoindris; à la lecture, l’impression des caractères ne parait plus d’un noir profond, mais plutôt gris sur gris, ce qui est dérangeant, surtout quand l’éclairage est mauvais.
  • La vision périphérique est conservée et l’orientation spatiale ne se perd pas. Il est vrai que le bord du champ de vision qui fonctionne encore n’est pas la zone de l’acuité visuelle ni celle d’une perception efficace dans le cerveau.
  • Certains secteurs de vision qui se sont conservés voient cependant une déformation des caractères, une distorsion par ex. des lignes droites. La grille du professeur Amsler (ill. c) donne quelques indications à ce sujet. On règle le carré selon une grandeur de 10 x 10 cm et on l’observe (avec lunettes ou des lentilles de contact) à une distance d’environ 30 cm.
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Que peut-on faire? – Prévenir

Il existe différentes aides visuelles (voir sous thérapie). On ne connait pas de médicaments qui pourraient empêcher l’apparition de la dégénérescence maculaire sèche, mais il est possible d’éviter certains facteurs de risque.

  • Ne pas fumer.
  • Traiter de manière adéquate l’hypertension artérielle et le diabète et prendre consciencieusement les médicaments prescrits.
  • Porter des lunettes de soleil, surtout au bord de la mer et dans les montagnes.

Quand faut-il consulter?

Les troubles de la vue décrits doivent en tout cas être examinés par l’ophtalmologiste. Les examens déterminants consistent à contrôler l’acuité visuelle et le champ de vision (périmètre), l’examen du fond de l’oeil et la représentation des vaisseaux sanguins de l’oeil à l’aide d’un colorant spécial (angiographie en fluorescence).

Thérapie

Le traitement médicamenteux est activement recherché, mais on ne dispose pas jusqu’à présent de médicaments pour la dégénérescence maculaire sèche. Les possibilités d’intervention chirurgicales sont minimes.

  • Mesures générales: Connaitre les facteurs de risque et les éliminer, par ex. ne plus fumer, prévenir et traiter l’hypertension. On utilise aussi les vitamines C, E, le bêta-carotène (dimère de la vitamine A) ainsi que les oligo-éléments zinc et cuivre.
  • Médicaments: En cas de dégénérescence maculaire humide, les médicaments permettent d’empêcher de manière ciblée l’apparition de néo-vaisseaux dans la macula. Il s’agit d’anticorps contre le facteur de croissance des vaisseaux sanguins; différents cas de nette amélioration de la vision ont été signalés. On peut cependant seulement obtenir un effet si le traitement intervient à temps, c’est-à-dire avant que ne se forment des modifications structurelles sur le fond de l’oeil. Les effets secondaires sont rares.
  • Thérapie à l’aide du laser: Ne convient que dans certains cas. Cela vaut aussi bien pour la méthode habituelle que pour ce qu’on appelle la thérapie photo-dynamique. Pour cette dernière, on administre un colorant spécial qui s’accumule dans les néo-vaisseaux, que l’on peut ensuite obturer de manière ciblée à l’aide du laser.
  • Aides visuelles: lunettes spéciales, loupes, appareils de lecture électroniques.

Autres informations, adresses

Bureau de consultation Retina
Ausstellungsstrasse 36
8005 Zurich
Tél. 044 444 10 77
info@retina.ch
www.retina.ch

Auteurs: Dr Ute Hopp, PD Dr Jürg Baltensweiler
Traduction: Gérard Gullung
Illustrations: Monsieur Eduard Imhof, PD Dr Jürg Baltensweiler

mis à jour:  11.04.2016

 
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