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Pneumothorax

Le terme pneumothorax vient du grec et signifie entrée d‘air dans la cage thoracique. Le poumon ne peut plus se déployer, s’affaisse (collapsus) partiellement ou complètement (voir figure) et la fonction respiratoire est fortement entravée. En cas de pneumothorax bilatéral, aucun des deux lobes pulmonaires ne fonctionne plus correctement et il existe un risque d’étouffement.

Mais si de l’air pénètre dans la cavité pleurale (à gauche sur la figure), cette chute de pression entre les deux membranes de la plèvre est supprimée et il s’ensuit un rétrécissement du tissu pulmonaire dû à sa propre élasticité.

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Anatomie des poumons

La paroi intérieure de la cage thoracique et la surface des poumons sont recouvertes d’une enveloppe humide et lisse, les deux membranes de la plèvre. Ces dernières sont en contact direct permettant leur glissement réciproque lors de l’inspiration et de l’expiration de l‘air. Entre ces deux feuillets de la plèvre se crée une chute de pression. Cette dernière empêche les poumons de s’affaisser sur lui-même (collapsus).

Causes et facteurs de risque

Le pneumothorax fait suite dans la plupart des cas à des maladies, des accidents et des interventions médicales. Selon le chemin que prend l’air pour pénétrer dans la cage thoracique, on fait la distinction entre un pneumothorax ouvert ou fermé.

Pneumothorax ouvert, ouverture de la cage thoracique depuis l‘extérieur

Cet accident suppose une blessure extérieure grave de la cage thoracique due à un tir de balle, un coup de couteau ou une blessure par éclat. L’air pénètre à travers la blessure dans la cage thoracique et le poumon, qui de par son élasticité propre, se rétrécit pour ne former qu’un amas de tissus de la grosseur d’un poing, incapable de participer à la fonction respiratoire.

Pneumothorax fermé

Dans le cas du pneumothorax fermé, la cage thoracique semble intacte, vue de l‘extérieur; l’air parvient d’une ouverture à la surface des poumons dans la cavité pleurale. Selon le cas, il s’agit d’un pneumothorax spontané ou d’un pneumothorax traumatique.

  • Pneumothorax spontané: Il se produit sans influence extérieure à la suite de maladies pulmonaires ou de maladies de la plèvre. Maladie pulmonaire chronique obstructive (MPCO), emphysème pulmonaire, asthme, fibrose kystique (mucoviscidose), fibrose pulmonaire, cancer du poumon, tuberculose, toutes ces maladies peuvent provoquer une ouverture à la surface des poumons par où l’air peut pénétrer dans la cavité pleurale.
    Même sans cause apparente, des alvéoles situées à la surface des poumons peuvent éclater et laisser passer l’air, mais la plupart du temps seulement en petites quantités. Cette forme de pneumothorax spontané est fréquente surtout chez les adultes jeunes et sveltes. La plongée sous-marine et l’aéronautique représentent des facteurs de risque
  • Pneumothorax traumatique (par accident): Des fragments pointus de côte cassée peuvent blesser la surface des poumons et provoquer l’expulsion de l’air, sans que la cage thoracique ne présente de blessure externe. Les déchirures des bronches sont une autre cause possible du pneumothorax. En règle générale, ces blessures produisent en plus des saignements dans la cage thoracique, on parle alors d‘hémopneumothorax.
  • Pneumothorax suite à des interventions médicales: Un pneumothorax peut survenir lorsqu’au moment d’introduire un cathéter dans une veine de la région de la clavicule (cathéter sous-clavier), on pique par inadvertance le dôme ou l’apex du poumon. Par ailleurs la ventilation artificielle, dans le cadre d’une narcose ou de réanimation, peut également être une cause possible d’un pneumothorax.

Le tableau clinique

En cas de pneumothorax spontané le patient ressent subitement et de manière typique une violente douleur dans la cage thoracique qui peut s’amplifier par les mouvements respiratoires et irradier, selon l’endroit de l’ouverture dans le poumon, soit dans l’épaule, soit dans le ventre. Il s’y ajoute souvent de la toux irritante, une respiration accélérée et des difficultés respiratoires. Lorsque l’absorption de l’oxygène par les poumons est fortement entravée, les lèvres du patient deviennent bleues. Les symptômes peuvent rester discrets, parfois être très visibles et associés à la peur de mourir.

La symptomatique d’un pneumothorax traumatique est dominée par les blessures qui en sont la cause. Les fractures des côtes sont extrêmement douloureuses; au contraire, un pneumothorax résultant de la pose d’un cathéter sous-clavier (v. plus haut) n’est souvent pas décelé par le patient.

Complications

  • Le pneumothorax sous tension (pneumothorax compressif) est dangereux. Lorsque beaucoup d’air provenant d’une ouverture à la surface des poumons pénètre entre les membranes de la plèvre, une surpression ou surtension s’ensuit dans la cage thoracique, entraînant un déplacement latéral du coeur et des grands vaisseaux tout en y comprimant le poumon. Les veines du cou engorgées et visibles à travers la peau sont une indication de surtension. Il y a danger de choc, associé à une dyspnée aiguë et une insuffisance pulmonaire.
  • Une autre complication est l’accumulation de sang ou de pus dans la cavité pleurale (hémopneumothorax, le cas échéant pyopneumothorax).

Le processus vital est engagé en cas de surpression dans la cage thoracique (pneumothorax sous tension) et plus généralement, en cas de pneumothorax bilatéral.

Que peut-on faire? – Prévenir

  • Après avoir vécu un pneumothorax spontané: éviter toute bronchite ou la faire traiter de manière adéquate, dans tous les cas arrêter de fumer et éviter la plongée sous-marine pendant un minimum de six mois après la maladie.
  • Suivre les recommandations thérapeutiques en cas de maladie pulmonaire risquant de déboucher sur un pneumothorax spontané.

Quand faut-il consulter?

Un pneumothorax nécessite un diagnostic et éventuellement un traitement médical. En cas de douleur subite dans la cage thoracique associée à une dyspnée, il faut consulter d’urgence un médecin, même si les personnes concernées sont jeunes.

Diagnostic

Un médecin expérimenté a la compétence de reconnaître un pneumothorax, en contrôlant la cage thoracique par percussion et en auscultant le patient avec un stéthoscope. L’étendue du pneumothorax se constate à l’aide de la radiographie.

Thérapie

  • Traitement conservatif: Dans le cas de petits décollements avec une quantité minime d’air expulsé, l’administration d’analgésiques est souvent suffisante, si nécessaire associés à de l’oxygène jusqu’à résorption spontanée de l’air entré. Le risque de récidives est cependant élevé. Le pronostic à moyen terme dépend de la pathologie sous-jacente.
  • Drainage de la plèvre: Si une grande quantité d’air a pénétré dans la cage thoracique ou s’il y règne une surpression, l’air est évacué en urgence à l’aide d’un petit tuyau en plastique introduit depuis l‘extérieur. Le drainage de la cavité pleurale est pratiquement toujours nécessaire en cas de pneumothorax traumatique, surtout s’il est associé à un saignement (hémopneumothorax). Selon la quantité d’air qui est entrée, le drainage par aspiration continue peut durer d’un à plusieurs jours, notamment si de l’air continue de suinter à travers l’ouverture du poumon.
  • Opération: Elle est rarement nécessaire. La surface d’une alvéole pulmonaire éclatée peut être recousue ou „soudée“ à l’aide du laser; en cas de plus grandes surfaces endommagées, la partie du poumon concernée est enlevée (résection d’un segment du poumon). Les deux opérations se font de nos jours par voie invasive aussi réduite que possible (thoracoscopie).
  • Recollement artificiel des feuillets de la plèvre: Une autre possibilité de traitement consiste à injecter des substances dans la cavité pleurale afin de coller la surface des poumons à la paroi de la cage thoracique. Il s’agit d’empêcher ainsi l’affaissement (collapsus) du poumon. Autrefois ce traitement avait été utilisé lors de pneumothorax spontanés à répétition, mais n’est que rarement indiqué de nos jours, vu les possibilités chirurgicales peu invasives, notamment lorsqu’il s’agit de jeunes patients.

Auteurs: Dr Ute Hopp, PD Dr Jürg Baltensweiler
Traduction: Gérard Gullung
Illustrations: Monsieur Eduard Imhof, PD Dr Jürg Baltensweiler

mis à jour:  11.04.2016

 
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