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Hernie diaphragmatique, Hernie hiatale

Conséquence: Oesophagite par reflux

La hernie hiatale est due à un élargissement de l’orifice du diaphragme. Du fait que la pression régnant à l’intérieur de la cavité abdominale est plus élevée que dans le thorax, la partie inférieure de l’œsophage et des parties de l’estomac peuvent être poussées vers le haut. Il en résulte des reflux répétés de suc gastrique acide qui enflamment la muqueuse de l’œsophage.

Introduction

Le déplacement gastro-œsophagien s’accompagne d’un relâchement du muscle qui contrôle l’entrée de l’estomac, c’est pourquoi une hernie hiatale entraîne des remontées (reflux) de suc gastrique acide dans l’œsophage. Ceci a pour effet d’enflammer la muqueuse œsophagienne, car au contraire de l’estomac, l’œsophage n’a pas de mécanisme d’acido-résistance. Une œsophagite de reflux, ou maladie du reflux gastro-œsophagien se développe alors.

Terminologie

Diaphragme:

C’est une plaque de muscles et tendons bombée de façon transversale, située au milieu du tronc et qui sépare la cage thoracique et la cavité abdominale. Il présente des ouvertures pour des organes qui descendent de la cage thoracique dans l'abdomen. C'est ainsi que l'oesophage traverse le diaphragme par une fissure appelée hiatus. Les grandes voies sanguines (aorte et veine cave inférieure) tout comme les voies nerveuses ont ainsi chacune leur propre conduit.

Paraoesophagien:

du grec ancien παρά, para, qui signifie «à côté de, qui passe devant». Ici: qui se trouve à côté de l’oesophage.

Oesophagite:

l’inflammation de la muqueuse de l’oesophage.

Hiatus:

Percée dans le diaphragme pour le passage de l‘oesophage. En latin hiatus, ouverture, fente.

Reflux:

Remontée de sucs gastriques aigres dans l'oesophage qui provoque une inflammation (oesophagite).

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Mécanismes d'apparition et formes de la maladie

L’élargissement de la fente du diaphragme et un relâchement des liens entre estomac et diaphragme sont prédisposés. Etant donné que dans la cavité abdominale existe une pression interne supérieure à celle de la cage thoracique, il est possible que, en dépit de la gravitation, la partie inférieure de l'oesophage et des parties de l'estomac soient déplacés vers le haut.
Le surpoids, la constipation et une position du corps allongée favorisent l'augmentation de la pression intra-abdominale.
On distingue deux types principaux de déplacement:

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  • Hernie hiatale par glissement ou hernie hiatale axiale (ill. b): Avec le déplacement d’une partie de l’estomac vers le haut, au-dessus du diaphragme, la jonction oesophago-gastrique est relâché et le suc gastrique acide remonte dans l’oesophage. Celui-ci ne possède pas de résistance spécifique à l'acide. A la suite se produit l'inflammation de la muqueuse, une oesophagite par reflux ou maladie du reflux.
    Chez les personnes âgées, de petites hernies hiatales sont fréquentes, mais elles ne causent souvent aucune douleur, car les petites quantités de suc gastrique sont rapidement neutralisées par la salive.
  • Hernie hiatale par roulement ou hernie hiatale para-oesophagienne (ill. c): Des parties supérieurs de l'estomac pénètrent le long de l'oesophage dans la cage thoracique où elles s'établissent derrière le coeur. La muqueuse de la partie déplacée de l'estomac est ainsi ligaturée, elle s'enflamme et saigne. C'est ainsi que se manifestent une gastrite et parallèlement une maladie par reflux (voir plus bas)
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Les tableaux cliniques

Maladie de reflux, oesophagite par reflux

A la suite du déplacement se produit un relâchement du sphincter oesophago-gastrique. C'est ainsi que le suc gastrique acide remonte dans l'oesophage. Un contact durable de l'acide gastrique (mais aussi de la bile et de sucs digestifs) avec la muqueuse de l’oesophage produit une inflammation nommée maladie de reflux ou oesophagite par reflux. Ses symptômes sont:

  • De fréquents aigreurs d'estomac: des douleurs et brûlures derrière le sternum et au niveau du ventre, particulièrement après un repas ou en position allongée.
  • Des nausées, éructations d'acides, vomissements pouvant être sanguinolents.
  • Déglutitions douloureuses, maux d'estomac à caractère colique se diffusant derrière le sternum et dans le dos.
  • Anémie causée par de légers et chroniques saignements de la muqueuse oesophagienne.

Gastrite chronique

C'est surtout dans le cas d'une hernie hiatale para-oesophagique qu'apparaît dans la partie de l'estomac qui a été déplacée une inflammation chronique (gastrite) dont les symptômes sont:

  • Anémie causée par des saignements faibles mais continus provenant de la muqueuse gastrique.
  • Suite du déplacement de l'estomac dans la cage thoracique: sentiment d'oppression derrière le sternum par pression sur le coeur et les poumons, dyspnée, tachycardie et troubles du rythme cardiaque.

Complications après une assez longue maladie

  • Rétrécissement de l'oesophage aussi bien transversal (sténose) que longitudinal (raccourcissement). Il peut arriver que, de ce fait, la partie supérieure de l'estomac soit fixée dans la cage thoracique par des cicatrices.
  • Enrouement, bronchite, inflammation des poumons par éructation nocturne du contenu de l'estomac et aspiration dans les poumons; chez les asthmatiques, des crises de difficultés respiratoires sont possibles.
  • Saignements dans l'estomac ou l'oesophage avec une anémie pour suite.
  • En cas de déplacement complet de l'estomac dans la cage thoracique, obturation de l'estomac.
  • Ulcères, perforations.
  • Après des années d'inflammation de l’oesophage, il existe un risque accru de carcinome de l'oesophage.

Que peut-on faire? – Prévenir

Contre l'inflammation de l’oesophage, on peut prendre un certain nombre de dispositions. Elles visent d'un côté à réduire la production d'acide gastrique et doivent d'autre part – de façon purement mécanique – empêcher la montée de l'acide gastrique.

  • Régulation du poids.
  • Nourriture pauvre en graisses, prise de nourriture régulière, plutôt en petites portions, le dernier repas 3 à 4 heures avant d'aller se coucher.
  • Eviter les mets et boissons qui déclenchent de fortes poussées d'acide, mais aussi les aliments sucrés, particulièrement le chocolat, mais aussi le café et l'alcool.
  • Ne pas fumer. Une forte consommation de tabac favorise une inflammation chronique de l’oesophage et de l'estomac.
  • Remplacer les préparations pharmaceutiques qui stimulent la production d'acide gastrique, surtout des antirhumatismaux et des analgésiques. Si l’on ne peut pas y renoncer, il est possible de bloquer la production d'acide dans l'estomac avec des médicaments appelés inhibiteurs de la pompe à protons et avec des antagonistes des récepteurs H2 (sur ordonnance médicale).
  • Neutraliser la sursaturation en acide de l'estomac. Comme remède de famille, on utilise le lait froid, l'estragon, le fenouil et les amandes. Les produits de fabrication industrielle contiennent des sels d'aluminium et de magnésium comme par exemple Alucol®, Rennie®.
  • Actions contre un reflux d'origine mécanique: ne pas s'allonger tout de suite après un repas, et dormir le haut du corps surélevé de préférence sur le côté droit.

Quand faut-il consulter?

En cas de douleurs gastriques ou d'aigreurs d'estomac chroniques, en particulier si elles sont accompagnées de douleurs derrière le sternum et dans le haut du ventre, il est recommandé de consulter un médecin.

Diagnostic

Par une endoscopie de l’oesophage et de l'estomac, on peut constater si on a affaire à une hernie hiatale ou/et un processus inflammatoire. Cet examen peut être complété par une manométrie oesophagienne (qui permet une analyse de la motricité de l'oesophage) et par une image radiographique à l'aide de produits de contraste

Thérapie

Dans de nombreux cas d'hernie hiatale ou axiale, un traitement médicamenteux ayant pour but une réduction de l'acidité dans l'estomac est efficace, voir ci-dessus. Certes, un reflux se produit encore, mais il n'est plus porteur d'acidité et l'inflammation de l’oesophage peut reculer.

Les interventions chirurgicales pour empêcher un reflux sont devenues moins fréquentes. Cependant, seule l'opération peut remédier au déplacement d'assez grandes parties de l'estomac dans la cage thoracique dans le cas d'une hernie hiatale para-oesophagienne. Une intervention chirurgicale est également nécessaire si le contact durable avec le suc gastrique a conduit à un stade précancéreux dans la muqueuse de l'oesophage ou si la qualité de la vie est remise en cause par suite d'apparition d'asthme ou de vomissements.
D'un point de vue technique, on dispose aujourd’hui de procédés minimalement invasifs (chirurgie laparoscopique).

Auteurs: Dr Ute Hopp, PD Dr Jürg Baltensweiler
Traduction: Gérard Gullung
Illustrations: Monsieur Eduard Imhof, PD Dr Jürg Baltensweiler

mis à jour:  11.04.2016

 
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