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CSS Assurance

Bon à savoir au sujet des médicaments

Avant qu’un médicament n’arrive sur le marché suisse, il doit être analysé par Swissmedic, l’autorité d’autorisation et de surveillance des médicaments (médicaments et produits médicaux). On a ainsi la garantie que les médicaments autorisés présentent une qualité parfaite, sont efficaces et sûrs.

Quels médicaments la CSS Assurance paie-t-elle?

La CSS rembourse des médicaments à partir de l’assurance de base et de l’assurance complémentaire.

Assurance de base

Pour le paiement des médicaments à la charge des caisses, la CSS s’appuie sur les dispositions de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Les médicaments figurant sur la liste des spécialités (LS) sont remboursés par l’assurance de base obligatoire.

Assurance complémentaire

Les médicaments qui ne sont pas remboursés à partir de l’assurance de base mais ont été autorisés par l’Institut suisse des produits thérapeutiques Swissmedic, sont pris en charge par l’assurance complémentaire ambulatoire. Ces médicaments sont appelés médicaments non obligatoires ou médicaments hors liste (HL).

Ne sont pas pris en charge les médicaments figurant sur la liste des produits pharmaceutiques pour application spéciale (LPPA) ou sur la liste complémentaire à la LPPA. La liste complémentaire à la LPPA n’est pas exhaustive et peut en tout temps être modifiée par la CSS.

Quels médicaments figurent sur la liste des spécialités (LS)?

La liste des spécialités est une liste de produits pharmaceutiques remboursés par l’assurance de base En principe, il faut avoir une prescription médicale préalable.

La LS est publiée par l’Office fédéral de la santé publique et révisée tous les 3 ans.

Médicament vs générique

Un médicament original est un médicament qui vient d’être développé et a été le premier à avoir reçu l’autorisation de l’autorité d’admission Swissmedic pour un certain principe actif. Pour couvrir les coûts du développement et de la recherche, les médicaments sont dotés, dès leur introduction sur le marché,  d’une protection de la propriété industrielle (brevet) de quinze ans. Ce n’est qu’une fois ce brevet échu qu’il est possible de fabriquer des génériques, produits qui sont identiques au médicament original quant au principe actif, au dosage et à la présentation.

Participation aux coûts de l’assurance de base

L’assurance obligatoire des soins (assurance de base) prend en charge les médicaments de la liste des spécialités prescrits médicalement, sous déduction de la participation aux coûts.

Pour les factures, la participation aux coûts est tout d’abord déduite. Celle-ci se compose de la franchise annuelle et d’une quote-part de 10% (coûts restants après déduction de la franchise, maximum CHF 700.00 par an, pour les enfants, maximum CHF 350.00 par an).

La quote-part pour les médicaments (préparations originales et génériques) est de 20% lorsque son prix est d’au moins 20% plus cher que la moyenne du tiers du médicament le meilleur marché contenant le même principe actif. Une quote-part plus élevée n’est pas facturée lorsqu’une préparation originale est nécessaire pour des raisons médicales. Dans de tels cas, la CSS a besoin d’une attestation médicale du médecin traitant.