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CSS Assurance

Financement des soins

Réglementer le financement des soins de longue durée et aux personnes âgées est un principe une mission de l’Etat relevant de la politique sociale. Le nouveau régime de financement des soins et son entrée en vigueur le 1er janvier 2011 traduit une volonté politique d’atteindre deux objectifs majeurs : premièrement prévenir une nouvelle augmentation de la charge financière supportée par l’AOS, puisque l’assurance prenait en charge de façon croissante, avant le nouveau régime, des soins dus à l’âge, et deuxièmement améliorer la situation, socialement précaire, de certaines catégories de personnes exigeant des soins. Les éléments phare de cette nouvelle réglementation, qui jouent un rôle déterminant pour la réalisation des objectifs, sont la limitation des contributions de l’AOS aux prestations de soins, la limitation de la participation des patients et le transfert du financement résiduel des prestations de soins aux cantons, de même que d’autres mesures de politique sociale (augmentation du montant de la fortune librement disponible pour avoir droit à des PC de l’AVS, introduction d’une allocation pour impotents dans l’AVS pour les personnes vivant à domicile et présentant une impotence légère et obligation pour les cantons de veiller à ce que les séjours en EMS n’entraînent pas de dépendance de l’aide sociale en général). Le rapport d’évaluation publié en juillet 2018 sur le nouveau régime de financement des soins montre que les deux objectifs ont en principe été atteints. Les dépenses de l’assurance obligatoire des soins en faveur des soins se sont stabilisées et la part aux coûts des soins financée par les primes n’a donc pas augmenté. Pour le moment, il n’est donc nécessaire ni de modifier la loi, ni d’apporter des changements fondamentaux au modèle de financement (p. ex.: dans le sens d’une assurance obligatoire des soins). Néanmoins, des mesures s’imposent encore, notamment parce que les cantons continuent de ne pas assumer dans une mesure suffisante leur responsabilité relative au financement résiduel. En conséquence, les fournisseurs de prestations se retrouvent face à des coûts des soins non assurés, ce qui a par le passé débouché sur des situations où les coûts des soins en EMS étaient déclarés comme des frais de suivi puis facturés de manière injustifiée aux assurés.

Pour les fournisseurs de prestations, notamment ceux qui travaillent dans le domaine ambulatoire, la situation s’est encore détériorée depuis que le tribunal administratif fédéral a rendu en 2017 deux jugements (C-3322/2015 et C-1970/2015) par lesquels il a considéré que remboursement du matériel de soins par les assureurs-maladie fixé au préalable dans des conventions de prestations était illégal. Le débat public sur le financement des soins, qui est houleux actuellement, notamment en ce qui concerne le financement du matériel LiMA et de soins, occulte entièrement le fait qu’il n’y a absolument pas de lacune de financement effective et que le remboursement serait assuré si les cantons s’acquittaient de leur obligation légale (arrêt TF 9C_446/2017) de financement des coûts résiduels. L’indignation actuelle des cantons et des communes au sujet de l’augmentation de la charge financière n’est pas non plus compréhensible, car compte tenu des éléments clés du nouveau régime de financement des soins, il était manifeste que la limitation du financement des primes et de la participation aux coûts des patients entraînerait forcément une augmentation de la part de financement par l’impôt, conformément à la volonté politique. Manifestement toutefois, les cantons ont oublié de tenir compte de cet état de fait lors de l’établissement de leurs budgets, précisément aussi dans la perspective de l’évolution démographique. Les infirmiers exerçant en ambulatoire, qui doivent utiliser du matériel de soins coûteux et/ou en quantité importante dans le cadre de leur activité, sont particulièrement touchés par ce problème. Pour certains d’entre eux, c’est même l’existence de leur activité qui est gravement menacée. Toutefois, seuls les cantons peuvent apporter une aide immédiate en s’acquittant de leur obligation de financement résiduel.