Points de vue de la CSS Assurance

Catalogue des prestations (HTA)

La CSS estime qu’une gestion conséquente du catalogue des prestations est nécessaire. Les prestations existantes et les nouvelles prestations doivent être contrôlées quant à leur efficacité, leur adéquation et leur économicité (EAE) par une instance indépendante utilisant des processus standardisés et transparents. Toutes les prestations qui ne remplissent pas les conditions EAE doivent être exclues du catalogue. A cet effet, se sont développés à l’étranger des Health Technology Assessments (HTA) dont l’utilisation fait l’objet de discussions en Suisse. Une mise en œuvre optimale des HTA permet une gestion du catalogue des prestations dans l’AOS qui se distingue, lors de l’évaluation des critères EAE, par l’unité, la systématique, la transparence, le caractère scientifique et l’évidence. Lors de décisions, des recommandations correspondantes ne peuvent être ignorées par les autorités compétentes sans qu’elles ne fournissent des justifications suffisantes. Cela encourage également la transparence dans le processus décisionnel.

La CSS soutient l’établissement de tels HTA et s’engage donc dans le projet Swiss HTA soutenu par des Stakeholders. La condition est que les HTA remplissent eux-mêmes les critères EAE et qu’ils soient soutenus par l’OFSP et les autres acteurs du système de santé. Le financement doit se faire par la Confédération. Une éventuelle participation d’autres acteurs doit se faire de manière paritaire. Les coûts ne doivent pas uniquement retomber sur les payeurs de primes.

Compensation des risques

Un système d'assurance obligatoire avec obligation d'admission et prime unique exige une compensation des risques qui fonctionne parmi les assureurs. Sinon, les incitations sont trop grandes à conserver dans l'effectif le plus possible de „bons risques“ (et le moins possible de „mauvais risques“). Une compensation des risques optimisée rend non attrayante la chasse aux personnes en bonne santé et la mise à l'écart des personnes malades. C’est la condition d'une concurrence judicieuse centrée sur les coûts de prestations, en particulier dans la perspective de la suppression de l’obligation de contracter. La CSS Assurance salue le nouvel affinement de la compensation des risques par un nouveau facteur de morbidité proposé par le Parlement.

Médicaments

Formation des prix

Le marché des médicaments est très fortement régulé. La CSS Assurance mesure des régulations complémentaires à leur capacité à autoriser des mécanismes, si possible, semblables au marché. Aujourd’hui, il y a pour la formation du prix des médicaments cependant encore diverses fausses incitations ou des régulations peu claires (p. ex. ordonnance rigide sur les marges, supplément arbitraire pour l’innovation, application peu transparente de la  comparaison avec les prix étrangers et comparaison avec d’autres médicaments, manque de dynamique de prix, etc.).  Ces fausses incitations ou le manque d’incitations font que, comparativement à l’étranger, les médicaments restent chers en Suisse et que notamment peu de génériques sont vendus. Le Groupe CSS soutient donc les efforts politiques pour que la formation du prix des médicaments dans l’assurance de base obligatoire soit attribuée à un mécanisme proche du marché et d’apporter une plus grande dynamique concurrentielle dans les prix sur le marché des médicaments.

Notamment la part des génériques est faible en Suisse. C’est pourquoi la CSS réclame un examen approfondi d’un système de prix fixes dans l’assurance de base (AOS). Ainsi, il faut déterminer un prix fixe pour le principe actif du médicament dont le brevet est échu. Les patientes et patients qui souhaitent un autre médicament avec le même principe actif, dont le prix est supérieur au prix fixe, paient la différence de leur poche pour autant qu’aucune raison médicale ne parle en faveur de la préparation plus chère. Cette mesure augmente l’attrait des génériques désavantagés par rapport aux préparations originales.

La CSS tend vers une marge de distribution négociée avec les fournisseurs de prestations selon les canaux. Le médecin a, par exemple, une offre limitée de médicaments et donc moins de frais d’entreposage. Les frais de logistique et de capital de la pharmacie d’hôpital par contre, sont déjà partie intégrante des forfaits des prestations hospitalières stationnaires. Ces différences pourraient être représentées de manière optimale sur le plan des tarifs, à l’aide de conventions passées entre les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie. Dans le même temps, des solutions contractuelles offrent l’avantage que des prestations supplémentaires lors de la remise de médicaments seront indemnisées selon leur utilité supplémentaire. Comme exemple de telle prestation supplémentaire, on peut citer la remise de génériques au début de la thérapie.

La CSS est favorable à un renforcement du site pharma. Elle salue l’accélération du processus d’autorisation décidée en 2013. Toutes ces mesures ne doivent cependant ni être à la charge des payeurs de primes, ni se faire au détriment de la sécurité, de l‘efficacité, de l’adéquation et de l’économicité des médicaments.

 

Prophamarcie

Dans le domaine des médicaments aussi, la CSS s’engage en faveur d’un système concurrentiel. Elle est d’avis que chaque canal de distribution a sa légitimité et reflète les différents besoins des assurés. Il importe que la qualité et l’efficacité des coûts soient garanties, quel que soit le canal par lequel le médicament est délivré.

Néanmoins, les autorisations de délivrer des médicaments accordées aux médecins doivent être assorties de conditions obligatoires claires. Pour qu’un médecin soit autorisé à remettre des médicaments, il doit désormais disposer d’une convention passée avec les assureurs-maladie. S’il n’a conclu aucune convention, il n’a pas le droit de délivrer des médicaments à la charge de l’assurance-maladie sociale.

Toutefois, les incitations sont actuellement fixées de telle sorte que le médecin gagne davantage avec les médicaments coûteux. Cela est dû au système rigide des marges jusqu’à présent. C’est la raison pour laquelle la CSS Assurance s’engage pour un remboursement souple, négocié avec les partenaires pour lequel le médecin est honoré pour ses prestations de conseil.

Nouveau financement hospitalier/DRG

Le nouveau financement hospitalier est entré en vigueur en 2012. Toutefois, il ne résoudra qu’une partie des problèmes, mais va néanmoins dans la bonne direction: les hospitalisations sont compensées au moyen de forfaits orientées sur la prestation. Lors de l’attribution des mandats de prestations pour les prestations stationnaires, les cantons doivent tenir compte de la même manière et des fournisseurs privés et des fournisseurs publics. Les patientes et les patients ont la possibilité de choisir dans toute la Suisse entre les hôpitaux de la liste. Ainsi il faut lancer, voire augmenter la concurrence entre les hôpitaux. A long terme il faut que s’établissent sur le marché des prestataires qui fournissent leurs prestations efficacement et avec une qualité suffisante. Pour y parvenir, un passage de l’actuel principe de remboursement des coûts à un remboursement conforme à la prestation est nécessaire. Par conséquent, ce ne sont plus les coûts d’un hôpital qui déterminent le montant du tarif, mais un prix qui est axé sur l’efficacité des hôpitaux.

Restent en suspens la question du rôle des cantons dans le cadre du financement hospitalier ainsi que la demande de règles de financement uniques pour les prestations ambulatoires et stationnaires. La CSS salue donc le passage rapide au financement moniste.

La CSS soutient également les interventions parlementaires en vertu desquelles des hôpitaux plus efficaces sur le plan des coûts peuvent utiliser librement leurs bénéfices. Du point de vue de la CSS, ce ne sera que de cette manière qu’il sera possible de mettre en place des incitations suffisantes pour passer du principe de remboursement des coûts à un remboursement conforme à la prestation dans le système.

Qualité

La garantie d’une bonne qualité et l’élaboration de systèmes de qualité (critères, indicateurs, etc.) ainsi que la mesure et la présentation de ces mesures sont avant tout du ressort des fournisseurs de prestations. Outre la qualité des processus et des structures, des évaluations de la qualité des résultats doivent notamment garantir la transparence entre les fournisseurs de prestations.

La CSS s’engage pour que la qualité de la fourniture des prestations dans le système de santé suisse soit analysée de manière transparente et publiée. Cela permet aux payeurs de primes de comparer les différentes offres des fournisseurs de prestations.

Mais, du point de vue libéral, elle considère comme très problématique le fait d’encourager de nouvelles structures et unités organisationnelles sans analyser exactement pourquoi on n’atteint pas les objectifs avec les lois et structures existantes. Le Conseil fédéral doit d’abord assumer sa responsabilité de direction, convenir d’objectifs à atteindre obligatoirement avec les institutions et instances existantes et contrôler la réalisation des objectifs. Ce n‘est que si l’on constate que l’on ne peut atteindre les objectifs avec les structures existantes, qu’il faut envisager de nouvelles institutions. Par ailleurs, les partenaires tarifaires ont déjà fondé une telle organisation dans le domaine de la qualité avec l’Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques (ANQ).

Réserves

Réserves en général

Afin de garantir leur solvabilité à long terme, les assureurs constituent des réserves suffisantes. Les réserves de sécurité et de fluctuation poursuivent l’objectif d’amortir à l’échelle de toute la Suisse les risques forcément à la base des calculs de primes tels que les hasards (par ex.: plusieurs patients atteints du sida dans une région, qui font massivement monter les coûts), les multiplications des prestations (par ex. en cas d’épidémies) ou leurs évolutions bondissantes, et d’assurer ainsi la sécurité financière de l’entreprise et sa solvabilité à l’égard des assurés.

Réserves maximales/minimales

Bien que les dispositions concernant un taux de réserves maximal fassent défaut, les assureurs ont été contraints dans les années 2008 et 2009, sur pression politique du Conseil fédéral, de diminuer leurs réserves avec des primes qui ne couvraient pas les coûts. C’est la raison pour laquelle les réserves de nombreux assureurs-maladie ont été réduites au minimum légal ou sont tombées en dessous. Cela a ensuite conduit à nouveau à des bonds sur le plan des primes afin de ramener les réserves au minimum légal. C’est pourquoi il faut garantir que les réserves soient calculées selon des principes mathématiques et non selon un calcul politique.

Réserves cantonales

Compte tenu des fondements légaux actuellement en vigueur, il n’y a pas de réserves cantonales. Un examen cantonal des réserves entraînerait une situation dans laquelle pratiquement chaque assureur devrait être considéré dans chaque canton comme le garant autonome. Cela est en contradiction avec toute logique actuarielle : plus le collectif est important, plus les risques, et donc les réserves de ce fait nécessaires, sont faibles. Pour un assureur-maladie, les réserves cantonales auraient comme conséquence qu’il devrait accumuler quatre à cinq fois plus de réserves pour atteindre le même niveau de sécurité que pour les réserves nationales. Cela aurait pour conséquence des augmentations de primes massives pour les assurés sans utilité accrue correspondante.

Réserves basées sur le risque

La CSS salue le modèle de réserves basé sur le risque mis en oeuvre par le Conseil fédéral le 1.1.2012. L’ancienne réglementation liant les réserves aux primes n’était pas un reflet adéquat des risques financiers d’un assureur car elle ne prenait en compte que la taille de l’assureur comme risque unique. Il était donc juste d’orienter la constitution de réserves sur un modèle qui, se basant sur une analyse complète des risques encourus par l’assureur-maladie (risques d’assurance, du marché et du crédit), calcule les réserves minimales individuellement.

Soins intégrés

L’encouragement des soins intégrés est et reste une préoccupation centrale de la CSS. Les soins intégrés veulent régler de manière contractuelle le pilotage des patient(e)s tout au long du traitement, ce qui améliore la qualité du traitement et entraîne des économies sur les coûts de prestations. Le client bénéficie d’une meilleure qualité et de coûts moins élevés du fait de l’efficacité du traitement. Les obstacles principaux à l’extension des modèles de soins intégrés sont la compensation des risques qui est incomplète ainsi que l’obligation de contracter qui est en vigueur dans la LAMal. C’est pourquoi la CSS Assurance demande un affinement rapide de la compensation des risques.

La CSS propose, dans le domaine des soins intégrés, des formes alternatives d’assurance ainsi que divers programmes et prestations de services. La fiche d’information Managed Care fournit des informations détaillées sur la conception du Groupe CSS et son engagement dans le domaine des soins intégrés.

Séparation LAMal/LCA

La séparation de la LAMal et de la LCA est déjà largement garantie à l’heure actuelle:

  • La comptabilité de l’assurance de base et de l’assurance complémentaire est déjà séparée.
  • La surveillance est également séparée: l’OFSP surveille l’assurance de base, la FINMA l’assurance complémentaire.
  • Les primes pour l’assurance de base et pour l’assurance complémentaire sont indiquées séparément aux assurés.
  • Les fournisseurs de prestations doivent facturer séparément leurs prestations selon la LAMal et la LCA.
  • Aujourd’hui déjà aucun transfert de données entre l’assurance de base et l’assurance complémentaire n’est autorisé sans l’accord de la personne assurée.

Une séparation supplémentaire crée des coûts supplémentaires à la charge de l’assuré au lieu de résoudre la question des fausses incitations existant dans le système de santé. Il est évident qu’une séparation dans le décompte des prestations ne pourrait pas être réalisée facilement et sans coûts supplémentaires. Il s’agit ici d’un processus très complexe dans lequel l’informatique et les processus sont fortement imbriqués. Avec la suppression des synergies, l’administration de chaque assurance renchérirait en conséquence.

Mais une séparation signifierait aussi une charge supplémentaire pour les assurés. Ceux-ci devraient présenter les factures de médecin et les justificatifs à double; ils recevraient deux différents décomptes séparés en fonction de la branche d’assurance et devraient, en cas de demande, s’adresser à deux endroits différents qui devraient se coordonner à nouveau entre eux. Les assurés apprécient la possibilité de recevoir des prestations d’une seule main. Ainsi une grande partie des assurés a conclu auprès du même assureur, outre l’assurance de base, aussi l’assurance complémentaire. Aujourd’hui déjà, les assurés ont la possibilité de conclure l’assurance de base et l’assurance complémentaire auprès de prestataires différents, mais n’en font que peu usage. Une séparation ne correspond donc à aucun besoin de la population, en témoigne aussi le fait que l’initiative sur la transparence a échoué en 2012 déjà lors de la récolte des signatures.

Solution ultérieure moratoire sur les admissions

Le moratoire sur les admissions a été réintroduit au 1er juillet 2013 pour une période limitée de trois ans. Il donne ainsi aux cantons les bases légales pour régler, si besoin est, l’admission de médecins. La CSS Assurance considère le moratoire d’admission comme une solution d’urgence absolue. Celui-ci est équivaut à une interdiction effective d’exercice de la profession pour les jeunes et les médecins novateurs, ce qui, à long terme, peut mettre en danger les soins médicaux de base. En outre, il a comme effet que les cabinets sont remis à des prix élevés, ce qui, de nouveau, est compensé par une extension des quantités.

La CSS soutient les efforts de la Confédération pour trouver une solution ultérieure au moratoire. Elle invite donc la politique à élaborer des solutions concurrentielles et plus durables comme l’introduction d’une liberté contractuelle partielle. Il faut absolument qu’une nouvelle prolongation du moratoire après 2016 soit évitée.

Surveillance / Loi sur la surveillance LSAMal

Le domaine d’activité de la CSS est réglementé par la loi sur l’assurance-maladie (assurance de base ou assurance obligatoire des soins AOS) et par la loi sur le contrat d’assurance (assurances complémentaires facultatives LCA). Le respect de ces lois est contrôlé par l’Office fédéral de la santé publique (surveillance LAMal) et l’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers FINMA (surveillance LCA).

La CSS Assurance reconnaît que, dans le domaine de l’assurance obligatoire des soins, il faut surveiller le respect des conditions-cadres légales pour protéger les assurés. Pour cela elle réclame une surveillance efficace et transparente qui contrôle le respect des réglementations spécifiques et l’impose de manière conséquente, indépendamment des exigences politiques et des jeux de pouvoir. Mais la CSS réclame pour elle la liberté d’économie et de coalition garantie par la Constitution qui ne peut être limitée que selon les critères qui y sont fixés. Bien que la CSS soutienne entièrement les objectifs de la nouvelle loi sur la surveillance (renforcement de la surveillance et garantie de la stabilité du système), elle estime clairement qu’il n’y a pas besoin d’une nouvelle loi pour cela. Ainsi il suffirait de reprendre de manière ciblée dans la LAMal les éléments positifs de la LSAMal. Il faut considérer comme positive l’introduction de réserves basées sur le risque et des nouvelles prescriptions dans le domaine de la Corporate Governance. La CSS refuse notamment les dispositions qui entraînent des frais d’administration disproportionnés et mettent en danger la stabilité du système. Parmi celles-ci, entre autres, les „mécanismes de correction“ prévus dans la LSAMal, soit le remboursement ou la compensation des recettes de primes excessives. Corriger a posteriori des primes qui ont été approuvées va à l’encontre du principe de la sécurité juridique. Les primes peuvent être équilibrées en l’espace de 2 ou 3 ans. Les clients peuvent quitter les assureurs-maladie qui ont des primes trop élevées.

Surveillance de la FINMA

L’autorité de surveillance des marchés financiers (FINMA) exerce, entre autres, la surveillance sur l’assurance-maladie complémentaire. Elle garantit que les primes ne soient pas abusivement hautes et qu’elles ne mettent pas en danger la solvabilité. Les assureurs ne peuvent proposer leurs produits qu’une fois que la FINMA a approuvé les primes.

La CSS reconnaît l’importance d’une surveillance politiquement indépendante et transparente. Elle estime que la surveillance de l’assurance-maladie complémentaire facultative, telle qu’elle est actuellement, est bonne et efficace. La protection des assurés est garantie. La CSS refuse toute nouvelle intervention dans la liberté de décision entrepreneuriale et s‘engage pour des conditions-cadres qui permettent une marge de manœuvre suffisante offrant des possibilités d’assurance individuelles et novatrices.

Réduction des régions de primes

Dans sa vision globale „Santé2020“ le Conseil fédéral a annoncé qu’il fallait simplifier le système de l’assurance-maladie. Une voie possible est, selon lui, la suppression ou du moins la réduction des régions de primes intercantonales. La CSS Assurance est convaincue que d’éventuelles différences intercantonales en matière de coûts doivent aussi se refléter dans le montant des primes. Si les assureurs-maladie ne pouvaient plus reproduire les différences de coûts par des primes régionales différentes, cela entraînerait un subventionnement croisé important des régions à coûts élevés (surtout les villes) qui sollicitent davantage les prestations médicales par les assurés des régions rurales. La vérité sur les coûts (limitée) qui prévaut actuellement a une influence positive sur le développement des coûts car elle renforce la prise de conscience des coûts des assurés.

La CSS soutient le contrôle régulier des régions de primes par l’Office fédéral de la santé (OFSP) prévu dans la loi. Elle demande que les régions de primes continuent à être fixées selon des calculs objectifs et clairs.

Révision TARMED

La CSS considère qu’il est nécessaire de revoir globalement le partenariat tarifaire du TARMED. La structure tarifaire TARMED existante reproduit les prestations individuelles en partie d’une façon qui ne répond plus à la réalité économique de la fourniture de prestations. Cela conduit à de fausses incitations dans le comportement des fournisseurs de prestations, ce qui a des conséquences négatives sur l’efficacité des coûts et la qualité des fournisseurs de prestations. Lors d’une révision partenariale, l’important est en premier lieu la transformation de la structure TARMED basée sur les évidences et adéquate En outre il faudrait examiner comment il est possible de simplifier encore, d’agréger la structure tarifaire et d’adapter le minutage aux données modernes. La CSS estime que la condition nécessaire à la réalisation de la révision globale et entretien de la structure tarifaire ultérieure est la création d’une organisation professionnelle qui succèdera à TARMED Suisse. La CSS s’engage activement dans les travaux nécessaires via curafutura. Si les partenaires tarifaires ne parviennent pas à réformer convenablement la structure tarifaire TARMED, le Conseil fédéral assumera ce rôle via sa compétence subsidiaire. Le TARMED deviendra alors à vue d’oeil un tarif étatique.