Points de vue de la CSS Assurance

Caisse unique

Le 28 septembre 2014, par 61,8 pour cent de voix contraires, le peuple suisse a nettement rejeté l’initiative pour une caisse publique d’assurance-maladie, se prononçant ainsi clairement en faveur du système de santé basé sur la libre concurrence. Peu de temps après la votation, certains responsables politiques se sont mis à évoquer l’idée de créer une caisse unique cantonale. La CSS s’oppose à la caisse unique, qu’elle soit suisse, régionale ou cantonale. Dans un système avec caisse unique, les assurés perdraient la possibilité prévue par la loi de changer d’assurance-maladie et la liberté de choix. De plus, la concurrence pour l’efficacité et la qualité du service disparaîtrait, dont profite aujourd’hui l’ensemble des assurés.

Compensation des risques

Un système d’assurance obligatoire avec obligation d’admission et prime unique exige une compensation des risques qui fonctionne parmi les assureurs. Sinon, les incitations sont trop grandes à conserver dans l’effectif le plus possible de «bons risques» (et le moins possible de «mauvais risques»). Une compensation des risques optimisée rend non attrayante la chasse aux personnes en bonne santé et la mise à l’écart des personnes malades. C’est la condition d’une concurrence judicieuse centrée sur les coûts de prestations, en particulier dans la perspective de la suppression de l’obligation de contracter. La CSS Assurance accueille favorablement la nouvelle amélioration de la compensation des risques décidée par le Parlement, qui intègre un nouveau facteur de morbidité (coût des médicaments), et soutient activement sa mise en œuvre. A l’avenir, la CSS continuera à participer activement au développement et à l’optimisation de la compensation des risques.

cf. également

Financement des soins

Le nouveau financement des soins est entré en vigueur le 1er janvier 2011. Il réglemente la répartition des coûts des soins entre l’assurance-maladie obligatoire (AOS), les assurés et les cantons. En conséquence, la loi fédérale sur le nouveau régime de financement des soins ne concerne pas seulement l’AOS, mais englobe aussi l’AVS, les prestations complémentaires et l’aide sociale. Les objectifs fondamentaux du nouveau régime de financement des soins sont d’éviter une charge financière supplémentaire pour l’AOS et de limiter les risques financiers pour les personnes nécessitant des soins. Le montant maximal des prestations de soins est donc limité pour les assureurs-maladie et les bénéficiaires de prestations de soins séjournant dans des EMS. Le financement restant est assuré par les cantons ou les communes. Malgré la nouvelle réglementation, il reste une marge de manœuvre dans le domaine des soins. Ainsi, l’évaluation des soins requis et son classement continuent à se faire selon des instruments différents en fonction des régions de Suisse (Besa, RAI, Plaisir). Il en résulte que même si la nécessité de soins est la même, le nombre de minutes calculés peut varier en fonction de l’instrument d’évaluation des soins requis, avec les répercussions que cela entraîne sur la part de financement correspondante. Etant donné que jusqu’ici, les cantons ont disposé de larges compétences dans la mise en œuvre du nouveau financement des soins et que ce dernier est déterminé selon les spécificités cantonales, il n’y a pas vraiment de coordination entre les cantons. En conséquence, la participation maximale de 20% aux coûts des soins à la charge des personnes nécessitant des soins est souvent dépassée, notamment pour les séjours dans les EMS en dehors du canton. Actuellement, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) est en train de réaliser une enquête sur le nouveau régime de financement des soins. Elle vise à déterminer si la qualité et l’économicité de l’approvisionnement en soins sont garanties et si les objectifs en matière de politique sociale et concurrentielle ont été atteints. Compte tenu de l’évolution démographique, des solutions doivent en outre être élaborées pour que les soins puissent être financés de manière durable et à long terme.

Financement hospitalier

Le nouveau financement hospitalier est entré en vigueur en 2012. Les hospitalisations sont payées au moyen de forfaits orientés sur la prestation. Lors de l’attribution des mandats de prestations pour les prestations stationnaires, les cantons doivent tenir compte de la même manière des prestataires privés et publics. Les patientes et les patients ont la possibilité de choisir entre les hôpitaux répertoriés de toute la Suisse. Ainsi il faut instaurer ou renforcer la concurrence entre les hôpitaux. A long terme il faut que s’établissent sur le marché des prestataires qui fournissent leurs prestations efficacement et avec une qualité suffisante. Pour y parvenir, un passage de l’actuel principe de remboursement des coûts à un remboursement basé sur les prestations est nécessaire. Par conséquent, ce ne sont plus les coûts d’un hôpital qui déterminent le montant du tarif, mais un prix qui est axé sur l’efficacité des hôpitaux.

C’est aujourd’hui dans les soins hospitaliers ambulatoires que la plus forte croissance des coûts est affichée. La CSS collabore au niveau associatif pour élaborer des solutions relatives à la manière de maîtriser le financement des soins hospitaliers ambulatoires.

Reste ouverte la question du rôle des cantons dans le cadre de la planification hospitalière, tout comme celle de la revendication relative à des règles de financement homogènes pour les prestations ambulatoires et stationnaires. A côté de leurs rôles d’autorité de surveillance et de planificateurs des soins, les cantons sont à la fois les propriétaires et les bailleurs de fonds des hôpitaux. De par l’investissement de fonds publics dans leurs propres hôpitaux, de nombreux cantons assurent le maintien d’une structure en contradiction avec le principe de la libre concurrence, qui porte systématiquement préjudice aux hôpitaux financés par des fonds privés. Ces cantons vont ainsi à l’encontre des objectifs politiques poursuivis par le nouveau financement hospitalier. La CSS salue donc le passage rapide au financement moniste.

La CSS soutient également les interventions parlementaires en vertu desquelles des hôpitaux plus efficaces sur le plan des coûts peuvent utiliser librement leurs bénéfices. Du point de vue de la CSS, c’est à cette seule condition qu’il sera possible de mettre en place des incitations suffisantes pour passer d’un système de remboursement des coûts à un remboursement basé sur les prestations.

Loi sur la surveillance LSAMal

Lors de la session d’automne 2014, le Conseil national et le Conseil des Etats ont adopté la nouvelle loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal). La LSAMal poursuit l’objectif de renforcer la surveillance et de garantir la stabilité du système. La loi adoptée est globale et fixe par exemple le principe de la constitution de réserves adaptée au risque. Le Conseil fédéral a désormais la compétence de ne pas approuver les primes lorsque celles-ci sont trop faibles ou trop élevées ou qu’elles génèrent des réserves excessives. Les assureurs quant à eux auront à l’avenir l’autorisation de rembourser à leurs assurés les recettes de primes excédentaires sur une base facultative. La LSAMal renferme en outre de nombreuses prescriptions sur la gouvernance d’entreprise. De nouvelles compétences sont par ailleurs octroyées à l’autorité de surveillance: elle peut prendre des mesures de sûreté ou conservatoires lorsqu’un assureur ne respecte pas les lois etprononcer des amendes pouvant atteindre un demi-million de francs. La CSS s’est constamment mobilisée en faveur d’une surveillance efficace et transparente. Elle attend de l’autorité qu’elle surveille le respect des réglementations spécifiques et qu’elle les impose de manière systématique, indépendamment des jeux de pouvoir et des revendications politiques. La CSS ne s’oppose pas à une surveillance, dès lors que celle-ci fonctionne efficacement, et accepte les interventions parfois très importantes de l’Etat dans la liberté d’entreprise.

Médicaments

Le marché des médicaments est très fortement réglementé. La CSS Assurance mesure des régulations complémentaires à leur capacité à autoriser des mécanismes, si possible, semblables au marché. Aujourd’hui, il y a pour la formation du prix des médicaments cependant encore diverses fausses incitations ou des régulations peu claires (p. ex. ordonnance rigide sur les marges, supplément arbitraire pour l’innovation, application peu transparente de la comparaison avec les prix étrangers et comparaison avec d’autres médicaments, manque de dynamique de prix, etc.).  Ces fausses incitations ou le manque d’incitations font que, comparativement à l’étranger, les médicaments restent chers en Suisse et que notamment peu de génériques sont vendus.

Le Groupe CSS soutient donc les efforts politiques pour que la formation du prix des médicaments dans l’assurance de base obligatoire soit attribuée à un mécanisme proche du marché et d’apporter une plus grande dynamique concurrentielle dans les prix sur le marché des médicaments.

Plus particulièrement, a part des génériques est faible en Suisse. C’est pourquoi la CSS réclame un examen approfondi d’un système de prix fixes dans l’assurance de base (AOS). Ainsi, il faut déterminer un prix fixe pour le principe actif du médicament dont le brevet est échu. Les patientes et patients qui souhaitent un autre médicament avec le même principe actif, dont le prix est supérieur au prix fixe, paient la différence de leur poche pour autant qu’aucune raison médicale ne parle en faveur de la préparation plus chère. Cette mesure augmente l’attrait des génériques désavantagés par rapport aux préparations originales.

La CSS aspire à une marge de distribution négociée avec les fournisseurs de prestations selon les canaux. Le médecin a, par exemple, une offre limitée de médicaments et donc moins de frais d’entreposage. Les frais de logistique et de capital de la pharmacie d’hôpital par contre, sont déjà partie intégrante des forfaits des prestations hospitalières stationnaires. Ces différences pourraient être représentées de manière optimale sur le plan des tarifs, à l’aide de conventions passées entre les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie. Dans le même temps, des solutions contractuelles offrent l’avantage que des prestations supplémentaires lors de la remise de médicaments seront indemnisées selon leur utilité supplémentaire. Comme exemple de telle prestation supplémentaire, on peut citer la remise de génériques au début de la thérapie.

La CSS est favorable à un renforcement du site pharma. Elle salue l’accélération du processus d’autorisation décidée en 2013. Toutes ces mesures ne doivent cependant ni être à la charge des payeurs de primes, ni se faire au détriment de la sécurité, de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité des médicaments.

Prévention

La CSS se mobilise en faveur d’un comportement responsable de tous les assurés. Cela englobe aussi une attitude de nature à promouvoir la santé et des mesures préventives. La Confédération doit limiter ses activités au mandat défini à l’article 118 de la Constitution fédérale. Cela englobe la lutte contre les maladies transmissibles, l’utilisation des denrées alimentaires ainsi que des agents thérapeutiques, des stupéfiants, des organismes, des produits chimiques et des objets qui peuvent présenter un danger pour la santé, ainsi que la protection contre les rayons ionisants. Dans le domaine de l’assurance-maladie et accidents, la prévention incombe en revanche aux assureurs et aux cantons. Ceux-ci gèrent de jure des institutions financées par les primes (fondation Promotion Santé Suisse, bureau de prévention des accidents), qui mettent en œuvre et coordonnent des mesures de promotion de la santé ou de prévention des accidents professionnels et non professionnels, ainsi que des maladies professionnelles. La CSS soutient une augmentation des redevances financées par les primes et d’autres compétences fédérales àcondition que l’utilité de ces mesures puisse être attestée et qu’elle ait un lien direct avec les affaires d’assurance-maladie. En principe, les assureurs doivent encore avoir la possibilité d’agir pour le bien de leurs assurés au moyen d’incitations en faveur de mesures de prévention facultatives.

Prestations obligatoires (HTA)

La CSS estime qu’une gestion systématique du catalogue des prestations selon les critères de la qualité et de l’utilité est nécessaire et judicieuse. Les prestations existantes et les nouvelles prestations doivent être contrôlées quant à leur efficacité, leur adéquation et leur économicité (EAE) par une instance indépendante dans le cadre de procédures standardisées et transparentes. Toutes les prestations qui ne remplissent pas les critères EAE doivent être exclues du catalogue. A cet effet, des évaluations Health Technology Assessments (HTA) se sont développées à l’étranger, dont l’utilisation fait aussi l’objet de discussions en Suisse. Une mise en œuvre optimale des HTA permet une gestion du catalogue des prestations dans l’AOS qui se distingue, lors de l’évaluation des critères EAE, par son homogénéité, sa transparence, ainsi que son caractère scientifique, systématique et fondé sur les données probantes. Lors de décisions, des recommandations correspondantes ne peuvent être ignorées par les autorités compétentes sans qu’elles ne fournissent des justifications suffisantes. Cela encourage également la transparence dans le processus décisionnel.

La CSS soutient l’établissement de telles évaluations HTA et s’engage donc, par le biais de l’association curafutura, dans le Swiss Medical Boardprojet soutenu par les parties prenantes. Elle insiste toutefois sur le fait que les évaluations HTA doivent elles-mêmes remplir les critères EAE, ainsi que bénéficier du soutien de l’OFSP et des autres acteurs du système de santé. Les coûts correspondant ne doivent pas être répercutés sur les payeurs de primes.

Qualité

La garantie d’une bonne qualité et l’élaboration de systèmes de qualité (critères, indicateurs, etc.), ainsi que la mesure et la présentation de ces mesures, sont avant tout du ressort des fournisseurs de prestations. Outre la qualité des processus et des structures, des évaluations de la qualité des résultats doivent notamment garantir la transparence entre les fournisseurs de prestations.

La CSS s’engage pour que la qualité de la fourniture des prestations dans le système de santé suisse soit analysée de manière transparente et publiée. Cela permet aux payeurs de primes de comparer les différentes offres des fournisseurs de prestations et aux partenaires tarifaires de se mener une concurrence axée sur la qualité, en plus de celle relative au prix.

La CSS est ouverte, avec certaines réserves, à la loi sur la qualité lancée par la Confédération et au centre pour la qualité contenu dans cette dernière. Les tâches et les objectifs de la loi correspondante sont clairement définis et correspondent à un besoin important. Dans l’assurance de base, le Conseil fédéral pose entre autres l’exigence de «promouvoir la transparence en ce qui concerne la qualité et l’adéquation des prestations». Cela a également un sens de promouvoir la sécurité des patients et de préparer les bases scientifiques systématiques nécessaires à l’évaluation des technologies de la santé. Néanmoins, les objectifs fixés ne pourront pas être atteints à l’aide des seules activités du nouveau centre pour la qualité. Cela ne tient ni au centre planifié en lui-même, ni à ses tâches, mais plutôt au fait que la nouvelle loi ne change rien à la répartition actuelle des compétences. En ce qui concerne la qualité, les fournisseurs de prestations sont toujours tenus d’élaborer des indicateurs correspondants et de convenir de leur vérification avec les partenaires contractuels, à savoir les assureurs. Si les bases élaborées par le centre relatives à la qualité ne se répercutent pas dans la pratique des partenaires contractuels, les objectifs visés par la loi ne seront pas atteints. C’est donc à la fois la responsabilité des fournisseurs de prestations et des assureurs qui doit être engagée. Ils doivent tous intégrer obligatoirement les bases élaborées dans leur activité opérationnelles. Par conséquent, le centre ne peut et ne doit que remplir une fonction d’assistance, d’où toute l’utilité d’intégrer les parties prenantes mentionnées à un stade précoce dans les travaux relatifs à la mise sur pied du centre. Cela permettra d’améliorer son acceptation et l’efficacité de son action. De plus, il est impératif que le centre soit financé de façon paritaire. Les payeurs de primes ne doivent pas être les seuls à en supporter les coûts, qui doivent également être pris en charge par les institutions responsables. Après que la procédure de consultation sur le projet de loi a révélé un large refus de pratiquement toutes les parties prenantes, le Conseiller fédéral Alain Berset cherche maintenant à entrer en dialogue avec les intéressés.

Réduction des régions de primes

Dans sa vision globale „Santé2020“ le Conseil fédéral a annoncé qu’il fallait simplifier le système de l’assurance-maladie. Une voie possible est, selon lui, la suppression ou du moins la réduction des régions de primes intercantonales. La CSS Assurance est convaincue que d’éventuelles différences intercantonales en matière de coûts doivent aussi se refléter dans le montant des primes. Si les assureurs-maladie ne pouvaient plus reproduire les différences de coûts par des primes régionales différentes, cela entraînerait un subventionnement croisé important des régions à coûts élevés (surtout les villes) qui sollicitent davantage les prestations médicales par les assurés des régions rurales. La vérité sur les coûts (limitée) qui prévaut actuellement a une influence positive sur le développement des coûts car elle renforce la prise de conscience des coûts des assurés.

La CSS soutient le contrôle régulier des régions de primes par l’Office fédéral de la santé (OFSP) prévu dans la loi. Elle demande que les régions de primes continuent à être fixées selon des calculs objectifs et clairs.

Réserves

Réserves en général

Afin de garantir leur solvabilité à long terme, les assureurs constituent des réserves suffisantes. Les réserves de sécurité et de fluctuation poursuivent l’objectif d’amortir à l’échelle de toute la Suisse les risques forcément à la base des calculs de primes tels que les hasards (par ex.: plusieurs patients atteints du sida dans une région, qui font massivement monter les coûts), les multiplications des prestations (par ex. en cas d’épidémies) ou leurs évolutions bondissantes, et d’assurer ainsi la sécurité financière de l’entreprise et sa solvabilité à l’égard des assurés.

Réserves maximales/minimales

Bien que les dispositions concernant un taux de réserves maximal fassent défaut, les assureurs ont été contraints dans les années 2008 et 2009, sur pression politique du Conseil fédéral, de diminuer leurs réserves avec des primes qui ne couvraient pas les coûts. C’est la raison pour laquelle les réserves de nombreux assureurs-maladie ont été réduites au minimum légal ou sont tombées en dessous. Cela a ensuite conduit à nouveau à des bonds sur le plan des primes afin de ramener les réserves au minimum légal. C’est pourquoi il faut garantir que les réserves soient calculées selon des principes mathématiques et non selon un calcul politique.

Réserves cantonales

Compte tenu des fondements légaux actuellement en vigueur, il n’y a pas de réserves cantonales. Un examen cantonal des réserves entraînerait une situation dans laquelle pratiquement chaque assureur devrait être considéré dans chaque canton comme le garant autonome. Cela est en contradiction avec toute logique actuarielle : plus le collectif est important, plus les risques, et donc les réserves de ce fait nécessaires, sont faibles. Pour un assureur-maladie, les réserves cantonales auraient comme conséquence qu’il devrait accumuler quatre à cinq fois plus de réserves pour atteindre le même niveau de sécurité que pour les réserves nationales. Cela aurait pour conséquence des augmentations de primes massives pour les assurés sans utilité accrue correspondante.

Réserves basées sur le risque

La CSS salue le modèle de réserves basé sur le risque ancré dans la nouvelle loi sur la surveillance (LSAMal) et qui est mis en œuvre par le Conseil fédéral le 1.1.2012. L’ancienne réglementation liant les réserves aux primes n’était pas un reflet adéquat des risques financiers d’un assureur car elle ne prenait en compte que la taille de l’assureur comme risque unique. Il était donc juste d’orienter la constitution de réserves sur un modèle qui, se basant sur une analyse complète des risques encourus par l’assureur-maladie (risques d’assurance, du marché et du crédit), calcule les réserves minimales individuellement.

Révision TARMED

La CSS considère qu’il est nécessaire de revoir globalement le partenariat tarifaire du TARMED. La structure tarifaire TARMED existante représente les prestations individuelles d’une manière qui ne répond en partie plus à la réalité de la fourniture de prestations en termes de technique médicale et d’économie d’entreprise. Cela conduit à de fausses incitations dans le comportement des fournisseurs de prestations, ce qui a des conséquences négatives sur l’efficacité des coûts et la qualité de la fourniture de prestations. Lors de la révision du partenariat tarifaire, il importe en premier lieu de procéder à une révision de la structure TARMED de telle sorte qu’elle soit appropriée et fondée sur les données probantes. Cela passe nécessairement par l’adaptation des modèles de coûts fondamentaux aux modèles pratiques existant actuellement, ainsi que des valeurs intrinsèques. En outre il convient d’examiner comment il est possible de simplifier encore, d’agréger la structure tarifaire et d’adapter le minutage aux données modernes. La CSS estime que la condition nécessaire à la réalisation de la révision globale et entretien de la structure tarifaire ultérieure est la création d’une organisation professionnelle qui succèdera à TARMED Suisse. La CSS s’engage activement dans les travaux nécessaires via curafutura. Si les partenaires tarifaires ne parviennent pas à réformer convenablement la structure tarifaire TARMED, le Conseil fédéral assumera ce rôle via sa compétence subsidiaire. Le TARMED deviendra alors à vue d’œil un tarif étatique.

Séparation LAMal/LCA

La séparation de la LAMal et de la LCA est déjà largement garantie à l’heure actuelle:

  • La comptabilité de l’assurance de base et de l’assurance complémentaire est déjà séparée.
  • La surveillance est également séparée: l’OFSP surveille l’assurance de base, la FINMA l’assurance complémentaire.
  • Les primes pour l’assurance de base et pour l’assurance complémentaire sont indiquées séparément aux assurés.
  • Les fournisseurs de prestations doivent facturer séparément leurs prestations selon la LAMal et la LCA.
  • Aujourd’hui déjà aucun transfert de données entre l’assurance de base et l’assurance complémentaire n’est autorisé sans l’accord de la personne assurée.

Une séparation supplémentaire crée des coûts supplémentaires à la charge de l’assuré au lieu de résoudre la question des fausses incitations existant dans le système de santé. Il est évident qu’une séparation dans le décompte des prestations ne pourrait pas être réalisée facilement et sans coûts supplémentaires. Il s’agit ici d’un processus très complexe dans lequel l’informatique et les processus sont fortement imbriqués. Avec la suppression des synergies, l’administration de chaque assurance renchérirait en conséquence.

Mais une séparation signifierait aussi une charge supplémentaire pour les assurés. Ceux-ci devraient présenter les factures de médecin et les justificatifs à double; ils recevraient deux différents décomptes séparés en fonction de la branche d’assurance et devraient, en cas de demande, s’adresser à deux endroits différents qui devraient se coordonner à nouveau entre eux. Les assurés apprécient la possibilité de recevoir des prestations d’une seule main. Ainsi une grande partie des assurés a conclu auprès du même assureur, outre l’assurance de base, aussi l’assurance complémentaire. Aujourd’hui déjà, les assurés ont la possibilité de conclure l’assurance de base et l’assurance complémentaire auprès de prestataires différents, mais n’en font que peu usage. Une séparation ne correspond donc à aucun besoin de la population, en témoigne aussi le fait que l’initiative sur la transparence a échoué en 2012 déjà lors de la récolte des signatures.

Soins intégrés

L’encouragement des soins intégrés est et reste une préoccupation centrale de la CSS. Les soins intégrés veulent régler de manière contractuelle le pilotage des patient(e)s tout au long du traitement, ce qui améliore la qualité du traitement et entraîne des économies sur les coûts de prestations. Le client bénéficie d’une meilleure qualité et de coûts moins élevés du fait de l’efficacité du traitement. Le principal obstacle pour une propagation des modèles de soins intégrés est la compensation des risques affinée, qui n’est pas encore entrée en vigueur.

La CSS propose, dans le domaine des soins intégrés, des formes alternatives d’assurance ainsi que divers programmes et prestations de services.

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Structures tarifaires

La CSS se mobilise en faveur du développement actif des structures tarifaires (notamment TARMED, SwissDRG, RBP, physiothérapie). Ce faisant, elle se détermine en fonction de la primauté de l'objectivité et défend une séparation rigoureuse entre structure et prix. Les structures tarifaires doivent refléter l'état actuel de la médecine et tenir compte de l'évolution des prestations de soins. Elle s'oppose donc aux révisions inadéquates, qui s'appuient sur des motivations purement financières. La CSS considère que l'autonomie tarifaire est un élément important du système de la libre concurrence et soutient tous les efforts entrepris pour amener des solutions par la négociation. Elle refuse en principe les interventions de l'Etat qui répondent à une motivation politique.

Surveillance de la FINMA

L’autorité de surveillance des marchés financiers (FINMA) exerce, entre autres, la surveillance sur l’assurance-maladie complémentaire. Elle garantit que les primes ne soient pas abusivement hautes et qu’elles ne mettent pas en danger la solvabilité. Les assureurs ne peuvent proposer leurs produits qu’une fois que la FINMA a approuvé les primes.

La CSS reconnaît l’importance d’une surveillance politiquement indépendante et transparente. Elle considère que la surveillance de l’assurance-maladie complémentaire facultative telle qu’elle est organisée actuellement est en principe bonne et efficace. La protection des assurés est garantie. Néanmoins, les assurances-maladie complémentaires sont surveillées selon des critères plus rigoureux que les autres assurances de dommages. La CSS revendique ici une égalité de traitement et refuse toute nouvelle intervention dans la liberté de décision entrepreneuriale et s’engage pour des conditions-cadres qui permettent une marge de manœuvre suffisante offrant des possibilités d’assurance individuelles et novatrices.