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CSS Assicurazione

Forfait ambulatoriali

Il 30 agosto 2018, la SwissDRG SA ha pubblicato uno studio di fattibilità concernente lo sviluppo dei forfait ambulatoriali, effettuato su incarico del suo Consiglio di amministrazione. Alla base dell’incarico dovrebbe esservi la discussione aperta dalle associazioni dei fornitori di prestazioni H+, FMH e FmCh in merito all’introduzione dei cosiddetti “Zero-Night DRG”, che con l’introduzione di elenchi ambulatoriali da parte di vari Cantoni e la crescente attrattività del TARMED per i medici specialisti e gli ambulatori ospedalieri dovrebbe garantire un migliore indennizzo delle prestazioni ambulatoriali ospedaliere.

Sebbene la CSS valuti fondamentalmente in modo positivo la forfetizzazione delle prestazioni singole, si pone in modo critico rispetto al risultato dello studio di fattibilità e respinge la sua attuazione, ritenuta attualmente possibile. Il punto principale della critica risiede nel fatto che attualmente il calcolo dei forfait per prestazioni ambulatoriali ospedaliere selezionate può avvenire solo sulla base delle prestazioni fornite in regime stazionario.Il calcolo dei forfait ambulatoriali deve invece obbligatoriamente essere fatto sulla base di dati ambulatoriali (riferiti sia agli ospedali, sia agli studi medici). Un calcolo sulla base dei dati delle prestazioni e dei costi stazionari non è conforme a quanto prescrive la LAMal (LAMal art. 43 cpv. 4; OAMal art. 59c), perché non corrisponde all’effettiva struttura di prestazioni e costi dell’ambito ambulatoriale. Se, come indicano gli autori del rapporto, non dovessero esserci dati relativi alle prestazioni e ai costi di casi ambulatoriali adeguati allo sviluppo di una struttura tariffaria, questa base dovrebbe prima essere creata. Inoltre, è previsto che l’utilizzo dei forfait debba limitarsi all’ambito delle prestazioni ambulatoriali fornite in ospedale. Ciò generebbe nuove istanze intermedie e una remunerazione ineguale fra le prestazioni ambulatoriali fornite in ospedale e quelle fornite in uno studio medico. Una situazione di questo tipo contraddirebbe sia il principio di convenienza sia quello di una “stessa tariffazione per la stessa prestazione, indipendentemente dal luogo ove essa viene fornita” e porrebbe nuovi incentivi errati. I forfait ambulatoriali devono perciò interessare in linea di principio l’intero ambito delle prestazioni fornite in regime ambulatoriale.In questo senso, la CSS Assicurazione sostiene anche la richiesta (M14) avanzata dal gruppo di esperti istituito dal Consiglio federale “Misure di contenimento dei costi volte a sgravare l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie” volta ad aumentare la concentrazione dell’offerta di prestazioni stazionarie e a evitare procedure doppie in singoli Cantoni, mediante una pianificazione ospedaliera basata su elenchi ospedalieri regionali. Inoltre, la CSS sostiene un diritto di contestazione delle associazioni delle assicurazioni malattie nei confronti della pianificazione stazionaria dei Cantoni, come previsto dal primo pacchetto di misure elaborato dal Consiglio federale.