Punti di vista della CSS Assicurazione

Catalogo delle prestazioni (HTA)

La CSS è dell'opinione che una gestione coerente del catalogo delle prestazioni sia necessaria e utile. Le prestazioni esistenti e nuove devono essere esaminate per quanto concerne la loro efficacia, appropriatezza ed economicità (criteri EAE) da un‘istanza indipendente, tramite processi standardizzati e trasparenti. Tutte le prestazioni che non soddisfano i criteri EAE devono essere escluse dal catalogo delle prestazioni. A questo scopo all'estero si sono sviluppati i Health Technology Assessments (HTA), l‘impiego dei quali è in discussione anche in Svizzera. Un’applicazione ottimale degli HTA rende possibile una gestione del catalogo delle prestazioni nell’AOC che si distingua nella valutazione dei criteri EAE in termini di uniformità, sistematicità, trasparenza, scientificità ed evidenza. Al momento di prendere delle decisioni, i corrispondenti consigli non possono essere ignorati dall’autorità competente senza che esse forniscano una sufficiente motivazione. Ciò promuove la trasparenza anche nel processo decisionale.

La CSS è favorevole all'affermazione di queste HTA e si impegna quindi nel progetto sostenuto da stakeholder, SwissHTA. Condizione necessaria in tal senso è che gli HTA stessi soddisfino i criteri EAE e vengano sostenuti dall’UFSP e dalle altre parti in causa nel sistema sanitario. Un finanziamento dovrà spettare alla Confederazione. Un’eventuale co-partecipazione di altre parti in causa dovrà essere paritaria. I costi non dovrebbero ricadere solo sui debitori dei premi.

Compensazione dei rischi

Un sistema d'assicurazione obbligatoria con obbligo d'ammissione e premio unitario necessita di una compensazione dei rischi tra gli assicuratori ben funzionante. Altrimenti, nel sistema in vigore la tentazione di crearsi un portafoglio con molti “buoni rischi" (e il meno possibile "cattivi rischi") è troppo grande. La caccia alle persone in buona salute e l'emarginazione degli ammalati perdono d'interesse se si procede ad un’ottimizzazione del sistema della compensazione dei rischi. È la premessa necessaria ai fini di una competizione utile dal punto di vista politico-economico e incentrata sui costi delle prestazioni, in modo particolare nella prospettiva dell‘abolizione dell‘obbligo contrattuale. La CSS Assicurazione approva l'ulteriore perfezionamento del sistema di compensazione dei rischi mediante l'applicazione di un ulteriore fattore di morbosità  come proposto dal Parlamento,  e ne chiede l'integrazione definitiva nella legislazione ordinaria.

Cure integrate

La CSS attribuisce valore prioritario alla promozione delle cure integrate. Le cure integrate sono intese a regolamentare in maniera vincolante il pilotaggio dei pazienti per tutto il loro percorso di trattamento, il che migliora la qualità  del trattamento e conduce in questo modo a risparmi nell‘ambito dei costi delle prestazioni. Il cliente approfitta di una migliore qualità  e di costi minori dovuti  al trattamento efficiente. L‘ostacolo principale a un’affermazione su larga scala dei modelli di cure integrate è il sistema di compensazione dei rischi incompleto, nonché l’obbligo contrattuale vigente nella LAMal. La CSS assicurazione chiede quindi un celere miglioramento della compensazione dei rischi.

La CSS offre nell'ambito delle cure integrate forme assicurative alternative, nonché vari programmi e prestazioni di servizio. La scheda dei fatti Managed Care informa in dettaglio in merito alla concezione e all'impegno del Gruppo CSS nei confronti delle cure integrate.

Medicamenti

Composizione del prezzo

Il mercato dei medicamenti è fortemente regolamentato. La CSS Assicurazione valuta ulteriori regolamentazioni secondo la  loro capacità di ammettere meccanismi per quanto possibile simili a quelli del mercato. Per quanto riguarda la composizione dei prezzi per i medicamenti oggi esistono però ancora svariati stimoli errati o regolamentazioni poco chiare (per es. ordinamento del margine di guadagno rigido, supplemento per innovazione arbitrario, applicazione poco chiara delle modalità di confronto prezzi con l'estero e del confronto terapeutico trasversale, mancanza di dinamica dei prezzi ecc.). Questi stimoli errati o assenti fanno sì che rispetto all’estero i medicamenti in Svizzera continuino a risultare più cari e che si vendano meno generici.

Il Gruppo CSS sostiene quindi gli sforzi politici nel voler condurre la formazione dei prezzi dei medicamenti nell'assicurazione di base obbligatoria verso un meccanismo vicino ai mercati e sottoporre i prezzi sul mercato dei medicamenti ad una maggiore dinamica competitiva.
In particolare, in Svizzera è ancora esigua la parte di generici.   La CSS chiede quindi un esame più approfondito del sistema dei prezzi fissi nel settore dei brevetti scaduti. Nell'ambito dell'assicurazione di base (AOC) si vuole stabilire un prezzo fisso per la sostanza attiva del medicamento il cui brevetto è scaduto. I pazienti che desiderano un altro medicamento contenente la stessa sostanza attiva, ma il cui prezzo è superiore a questo prezzo fisso, pagano in prima persona la differenza, a meno che non vi siano motivi di ordine medico per il preparato più costoso. Questo provvedimento aumenta l'attrattiva dei generici che sono svantaggiati rispetto ai preparati originali.

La CSS punta a un margine di distribuzione negoziato con i fornitori di prestazioni, a seconda dei diversi canali. Il medico ha, ad esempio, un’offerta limitata di medicamenti e dunque minori costi di deposito. I costi per la logistica e il capitale delle farmacie degli ospedali, al contrario, sono già parti integranti dei forfait delle prestazioni ospedaliere stazionarie. Queste differenze potrebbero essere rappresentate in modo ottimale a livello di tariffe con l’aiuto di contratti fra i fornitori di prestazioni e gli assicuratori malattie. Contemporaneamente, le soluzioni contrattuali offrono il vantaggio di poter remunerare al momento della consegna dei medicamenti le prestazioni supplementari in base alla loro utilità supplementare. Come esempio per questo tipo di prestazione supplementare può essere menzionata la consegna di generici all’inizio della terapia.

La CSS è favorevole a un rafforzamento del polo farmaceutico. La CSS approva l'accelerazione del processo di omologazione decisa nel  2013. Tutte queste misure non devono però essere a carico dei debitori dei premi, né andare a detrimento della sicurezza dei medicamenti, nonché della loro efficacia, appropriatezza ed economicità.

 

Dispensazione diretta

La CSS si impegna per un sistema di libera concorrenza anche nell'ambito dei medicamenti. Essa è dell'opinione che ogni canale di vendita ha la sua giustificazione e rispecchia le diverse esigenze degli assicurati. L'importante è che la qualità e l'efficienza costi  in ogni canale di consegna siano garantiti.

Tuttavia, al momento gli stimoli sono posti in modo che il medico abbia maggiore guadagno con i farmaci più costosi. Ciò dipende dall'attuale ordinamento rigido dei margini.  La CSS Assicurazione si impegna quindi per un indennizzo flessibile da stabilire in trattative contrattuali, mediante il quale il medico riceve un onorario per la sua consulenza prestata.

Nuovo finanziamento ospedaliero / DRG

Il nuovo finanziamento ospedaliero è entrato in vigore nel 2012. Esso risolve in effetti solo una parte dei problemi esistenti, ma per lo meno va nella giusta direzione: Le degenze ospedaliere vengono indennizzate mediante forfait in base alle prestazioni. In occasione dell'assegnazione dei mandati per prestazioni stazionarie, i Cantoni devono prendere in considerazione allo stesso modo sia operatori pubblici che privati. I pazienti hanno la possibilità di scegliere fra gli ospedali di tutta la Svizzera riportati negli elenchi. In questo modo si vuole incrementare la competizione tra gli ospedali.  A lungo termine dovranno confermarsi sul mercato i fornitori di prestazioni che riescono a fornire le proprie prestazioni con  efficienza  e di qualità sufficiente. Per ottenere ciò è necessario un passaggio dall'attuale principio di rimborso dei costi ad una rimunerazione adeguata alla prestazione svolta. Quindi, non dovranno più essere i costi di un ospedale a determinare l'entità della tariffa, ma il prezzo risultante dagli ospedali efficienti.

Rimane senza risposta la questione del ruolo dei Cantoni nell‘ambito della pianificazione ospedaliera, nonché la richiesta di regole di finanziamento uniformi per prestazioni ambulatoriali e stazionarie. La CSS approva quindi un celere passaggio al finanziamento monistico.

La CSS sostiene inoltre le iniziative parlamentari, secondo le quali gli ospedali efficienti dal punto di vista dei costi possono utilizzare liberamente i loro utili. In questo modo, dal punto di vista della CSS sarà possibile trovare sufficienti stimoli da implementare nel sistema per un passaggio dal principio di rimborso dei costi alla remunerazione adeguata alle prestazioni.

Qualità

La garanzia per una buona qualità e in aggiunta l’elaborazione di sistemi di qualità  (criteri, indicatori ecc.), nonché la misurazione e certificazione di tali risultati sono in primo luogo compito dei fornitori di prestazioni. Oltre alla qualità  dei processi e della struttura, in primo luogo tramite misurazioni della qualità dei risultati, si dovrà  garantire la trasparenza tra i fornitori di prestazioni.

La CSS si impegna affinché la qualità  della fornitura di prestazioni nel sistema sanitario svizzero sia analizzata in modo trasparente e venga resa nota. Ciò consente ai debitori dei premi di raffrontare le diverse offerte dei fornitori di prestazioni.

Da un punto di vista liberale, essa tuttavia ritiene molto problematico incoraggiare promuovere nuove strutture e unità di organizzazione, senza analizzare esattamente perché non si raggiungono gli obiettivi con le leggi e le strutture esistenti. Il Consiglio federale deve in primo luogo assumere la sua responsabilità decisionale e concordare con le istituzioni e le istanze esistenti degli obiettivi vincolanti e controllare che essi vengano realmente raggiunti. Solo se si dovesse constatare che con le strutture attuali non si possano ottenere risultati, si dovranno esaminare nuove istituzioni. Inoltre, i partner tariffari hanno già fondato un’organizzazione di questo tipo nell‘ambito della qualità, l’Associazione nazionale per lo sviluppo della qualità in ospedali e cliniche (ANQ).

Revisione TARMED

La CSS considera necessaria la revisione  complessiva del TARMED in comune. La struttura tariffaria TARMED attuale, in parte rappresenta la prestazione singola in modo non più corrispondente alla realtà aziendale dei fornituri della prestazione. Ciò comporta stimoli errati nel comportamento dei fornitori delle prestazioni, il che ha delle conseguenze negative sull'efficienza dei costi e la qualità della fornitura della prestazione. Nel caso di una revisione in partenariato, in primo luogo è importante una ristrutturazione di TARMED adeguata e sulla base delle evidenze.   Inoltre, dovrebbe essere esaminato in che modo sia possibile semplificare ulteriormente, raggruppare  ed adattare il conteggio in minuti alle condizioni moderne. Nella creazione di un'organizzazione professionale rinnovata di  TARMED Suisse, la CSS vede la premessa necessaria ai fini dello svolgimento della revisione globale e successiva cura della struttura tariffaria. La CSS partecipa attivamente ai lavori necessari tramite curafutura. Se i partner tariffari non dovessero riuscire a riformare in modo adeguato e utile la struttura tariffaria TARMED, il Consiglio federale assumerà questo ruolo per mezzo della sua competenza sussidiaria. TARMED diverrà quindi sempre più una tariffa statale.

Riduzione delle regioni di premio

Nella sua strategia globale «Sanità2020», il Consiglio federale ha annunciato di voler semplificare il settore d'assicurazione malattie.  Esso ha individuato una possibile strada nell'abolizione o perlomeno riduzione delle regioni  di premi all'interno dei Cantoni. La CSS Assicurazione è convinta che le eventuali differenze di costi all'interno di un Cantone devono necessariamente rispecchiarsi anche per ciò che concerne l'entità del premio. Se gli assicuratori malattie non dovessero poter più rispecchiare le differenze di costi applicando diversi premi regionali, ciò condurrebbe ad un forte sovvenzionamento trasversale delle regioni ad alto costo (soprattutto le città) che fanno uso di più prestazioni mediche  a carico degli assicurati abitanti nelle regioni di campagna. L'attuale trasparenza dei costi  (limitata) influisce positivamente sull'andamento dei costi, poiché rafforza la consapevolezza dei costi degli assicurati.

La CSS ritiene utile che l'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) verifichi costantemente le regioni di premi come previsto dalla legge. Le legge vuole che le regioni dei premi continuino ad essere stabilite secondo calcoli obiettivi e ragionevoli.

Riserve

Riserve in generale

Per garantire la solvibilità a lungo termine, gli assicuratori formano riserve sufficienti. Le riserve di sicurezza e le riserve di fluttuazione perseguono lo scopo di fronteggiare a livello Svizzero i rischi che si trovano inevitabilmente alla base del calcolo dei premi, come la casualità  (p.es. più pazienti affetti da Aids in una regione che contribuiscono all'aumento notevole dei costi), le cumulazioni di prestazioni (p.es. epidemie) o i loro cambiamenti improvvisi, per garantire in questo modo la sicurezza finanziaria dell'impresa e la sua solvibilità  nei confronti dell'assicurato.

Riserve massime / minime

Nonostante manchino le disposizioni per una quota di riserva massima, negli anni 2008 e 2009, su pressione politica del Consiglio federale, gli assicuratori sono stati costretti a smantellare le loro riserve tramite premi insufficienti a coprire i costi. Per questo motivo, le riserve di molti assicuratori malattie sono calate al minimo legale o addirittura al di sotto. Ciò ha successivamente condotto a nuovi rialzi dei premi allo scopo di riportare le riserve nuovamente al minimo legale. Si tratta di garantire che le riserve vengano calcolate secondo i principi di matematica attuariale e non secondo calcoli politici.

Riserve cantonali

In virtù dell'attuale base legale non esistono riserve cantonali. Considerando le riserve da un'ottica cantonale, praticamente ogni assicuratore verrebbe considerato per ogni Cantone come istituto garante autonomo dei rischi. Questo contrasta però con qualsiasi logica di matematica attuariale: maggiore è il collettivo, minori sono i rischi e quindi le riserve necessarie. Per un assicuratore malattie, le riserve cantonali avrebbero come conseguenza che esso dovrebbe alimentare delle riserve 4 - 5 volte maggiori, per raggiungere lo stesso livello di sicurezza che si ottiene con le riserve nazionali.

Riserve in base ai rischi

La CSS approva il modello sulle riserve basato sul rischio, posto in vigore dal Consiglio federale con effetto all‘1.1.2012. La precedente regolamentazione, che prevedeva di legare le riserve ai premi, non rappresentava uno specchio adeguato dei rischi finanziari di un assicuratore, poiché prendeva in considerazione solo la grandezza dell'assicuratore come unico rischio. È stato quindi giusto impostare la costituzione di riserve su un modello che in base ad un'analisi completa calcoli individualmente le riserve minime necessarie per i rischi assunti dall'assicuratore malattie (rischi assicurativi, di mercato e di credito).

Separazione LAMal/LCA

Già oggi, la separazione di LAMal e LCA è largamente garantita:

  • la contabilità dell’assicurazione di base e di quella complementare sono già separate.
  • anche la vigilanza è oggi separata: l’UFSP vigila sull’assicurazione di base, la FINMA sull’assicurazione complementare.
  • i premi per l’assicurazione di base e quelli per l’assicurazione complementare sono indicati agli assicurati separatamente.
  • i fornitori di prestazioni devono fatturare separatamente le loro prestazioni LAMal da quelle LCA.
  • già ora, senza il consenso della persona assicurata non è consentito alcun trasferimento di dati fra assicurazione di base e assicurazione complementare.

Un’ulteriore suddivisione crea maggiori costi e un onere maggiore a carico degli assicurati, anziché risolvere degli stimoli errati presenti nel sistema sanitario. È evidentemente che una suddivisione del conteggio delle prestazioni non potrebbe essere eseguita in maniera semplice e senza ulteriori costi. Si tratta di un processo molto complesso che coinvolge fortemente informatica e procedure lavorative. Con il venir meno delle sinergie, l'amministrazione di ogni assicurazione diverrebbe più cara.

Una suddivisione avrebbe tuttavia per conseguenza anche a oneri maggiori per gli assicurati. Quest'ultimi dovrebbero inoltrare doppiamente fatture dei medici e giustificativi, riceverebbero due diversi conteggi separati per ramo assicurativo e in caso di domande dovrebbero rivolgersi a due istanze diverse che a loro volta dovrebbero coordinarsi a vicenda. Gli assicurati apprezzano invece la possibilità di percepire prestazioni da un'unica fonte. Perciò, una gran parte degli assicurati, oltre all'assicurazione di base ha anche assicurazioni complementari presso lo stesso assicuratore. Già oggi gli assicurati dispongono di possibilità di stipulare le assicurazioni di base e complementari presso due offerenti diversi, ma non ne fanno quasi uso. La separazione non corrisponde quindi ad un'esigenza della popolazione, ciò lo dimostra anche il dato di fatto che l'iniziativa sulla trasparenza nell'anno 2012 è fallita nello stadio della raccolta di firme.

Soluzione per blocco delle autorizzazioni

Il blocco delle autorizzazioni è stato nuovamente introdotto per tre anni con effetto al 1° luglio 2013 . In questo modo, i Cantoni hanno le basi giuridiche per regolare all'occorrenza l'autorizzazione allo svolgimento della professione per i medici.  La CSS Assicurazione considera il blocco delle autorizzazioni una soluzione assolutamente di emergenza.  Il blocco delle autorizzazioni è equiparata di fatto ad un divieto di esercizio della professione per giovani medici innovativi, con conseguenze potenzialmente negative per l’assistenza sanitaria di base in una prospettiva di più lungo termine. Questo provvedimento fa inoltre sì che gli studi medici vengano ceduti a prezzi elevati, e ciò viene a sua volta compensato mediante un’estensione quantitativa.

La CSS sostiene gli sforzi della Confederazione nel voler trovare una soluzione alternativa al blocco delle autorizzazioni. Quindi esorta la politica di elaborare soluzioni competitive e più durature, come p.es. l'introduzione di una parziale libertà contrattuale. Un'ulteriore proroga del blocco delle autorizzazioni dopo il 2016 deve essere assolutamente evitata.

Vigilanza/Legge sulla vigilanza (LVAMal)

L’ambito d'attività  degli assicuratori di malattie è regolamentato dalla Legge d'assicurazione malattie (assicurazione di base obbligatoria AOC) e dalla Legge sul contratto d‘assicurazione (assicurazioni complementari facoltative LCA), e il rispetto di tali leggi è vigilato dall'Ufficio federale della sanità  pubblica (vigilanza LAMal) risp. dall'Autorità  federale di vigilanza sui mercati finanziari (vigilanza LCA).

La CSS riconosce che nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, per proteggere gli assicurati,  si deve sorvegliare il rispetto delle condizioni quadro stabilite dalla legge  In quest’ottica, essa richiede una vigilanza efficiente e trasparente, che controlli il rispetto delle regolamentazioni specifiche e lo imponga con coerenza e indipendentemente dalle esigenze politiche e dai giochi di potere. La CSS vuole però anche usufruire per sé della libertà  economica e di coalizione garantita nell'ambito della Costituzione federale, che può essere limitata soltanto nella misura corrispondente ai criteri definiti. Sebbene la CSS sostenga pienamente gli obiettivi della nuova Legge sulla vigilanza – il rafforzamento delal vigilanza e la garanzia della stabilità del sistema – essa ritiene chiaramente che in tal senso non vi sia bisogno di una nuova legge. Basterebbe riprendere in maniera mirata nella LAMal gli elementi positivi della LVAMal. Sono da considerare positive l’introduzione delle riserve basate sui rischi e le nuove prescrizioni nell‘ambito della Corporate Governance. La CSS rifiuta in particolare quelle disposizioni che comportano un onere amministrativo sproporzionato e minacciano la stabilità. Di esse fa parte, fra le altre, il "meccanismo di correzione" risp. il rimborso o la compensazione degli introiti eccessivi provenienti dai premi previsto nella LVAMal. Correggere a posteriori premi già approvati non è coniugabile con il principio della sicurezza giuridica. I premi possono essere compensati nello spazio di 2-3 anni. I clienti possono lasciare gli assicuratori malattie con premi troppo elevati.

Vigilanza FINMA

L’Autorità federale di vigilanza sui mercati finanziari (FINMA) esercita, fra l’altro, compiti di vigilanza sull’assicurazione malattie complementare. Essa garantisce che i premi non siano abusivamente alti e non così bassi da mettere a rischio la solvibilità. Gli assicuratori possono offrire i loro prodotti solo dopo che la FINMA ha approvato i premi.

La CSS riconosce l’importanza di una vigilanza politicamente indipendente e trasparente. Essa ritiene che la vigilanza sull’assicurazione malattie nell’attuale forma sia buona ed efficiente. La protezione degli assicurati è garantita. La CSS rifiuta ulteriori interventi atti a limitare la libertà di decisione imprenditoriale e si impegna per condizioni quadro che permettano di avere un margine di manovra sufficiente per offrire possibilità assicurative individuali e innovative.