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CSS Assurance

TARMED

La version 1.09 de TARMED est en vigueur depuis le 1er janvier 2018. Des questions peuvent se poser par rapport à l’application de cette nouvelle version du tarif.

Dans la FAQ ci-dessous, nous vous expliquons comment la CSS Assurance vérifie les prestations qui sont décomptées d’après le tarif 1.09.

Une facture a été rejetée. Comment connaître le motif du rejet?

La CSS vérifie le respect de toutes les limites de temps et de quantité et interdictions de cumul.

Pour chaque rejet, il est indiqué quelles prestations ne peuvent être cumulées ou quelle position dépasse une limite quantitative. Vous pouvez également voir quelles factures sont comprises dans notre décompte.

Vous trouvez ces informations sous la position tarifaire ou dans le chapitre correspondant du TARMED.

La limite quantitative prévue ne me permet pas de rendre compte de la totalité du traitement que j’ai effectué. Que puis-je faire?

Comme le TARMED ne prévoit pas de dépassement de la limite quantitative, la CSS ne peut l’approuver.

Si la durée de prise en charge nécessaire est plus longue pour certains patients, il est possible de facturer cette particularité à titre exceptionnel (groupe de prestations 30).

Pour ce faire, vous n’avez pas besoin de garantie de paiement. Il vous faut documenter le motif pour lequel le patient a nécessité plus de soins. Sur demande, vous devez être en mesure de confirmer ou motiver cette particularité.

Comment la CSS vérifie-t-elle l’adéquation des périodes par rapport aux limites quantitatives?

La CSS estime qu’une logique de vérification flottante est correcte pour appliquer l’interprétation générale IG-9 et procède exclusivement selon cette logique.

En partant d’une position qui a été facturée, nous vérifions les autres prestations effectuées dans la limite de temps autorisée, dans le passé comme dans le futur (pour les autres prestations qui figurent sur la même facture ou une autre facture).

Comment la CSS vérifie-t-elle que les interdictions de cumul et les limites quantitatives sont respectées dans les cabinets de groupe ou les hôpitaux?

La CSS vérifie la plupart des limites prévues dans le TARMED 1.09 au niveau du médecin.

Certaines prestations, dont la facturation multiple dans la même journée n’a pas de sens, sont vérifiées au niveau du numéro RCC.

Ainsi, merci de ne pas utiliser de GLN administratif dans le fichier XML. Sinon, la vérification des limitations s’effectue au-delà des unités.

Est-ce que la CSS continue d’accepter les positions TARMED de la version 1.08?

Pour les traitements effectués à partir du 1er janvier 2018, seules les positions qui figurent dans la version 1.09 du tarif sont acceptées.

Les positions de la version 1.08 ne peuvent être utilisées que pour les traitements effectués avant le 1er janvier 2018.