Processus

Soins ambulatoires

Décompter correctement avec la CSS: ce mémento vous montre le processus administratif de contrôle des soins ambulatoires.

Liste des spécialités

Pour inscrire des médicaments sur la liste des spécialités (LS), il faut que les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (critères dits EAE) soient remplis.

Inscription à durée limitée sur la liste des spécialités

L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) peut inscrire un médicament sur la LS pour une durée limitée (art. 33, al. 3, LAMal).

En effet, il arrive que, au moment où l’on examine la possibilité d’inscrire un médicament sur la liste, on n’ait pas tous les éléments pour évaluer la conformité aux critères EAE. L’inscription d’un médicament sur la LS pour une durée limitée se fait notamment lorsque le médicament est susceptible de présenter un grand bénéfice, mais que d’autres études ou vérifications de prix sont nécessaires pour donner une évaluation solide. 

Garantie de paiement pour les médicaments «limités»

Si vous nous demandez une garantie de paiement pour un médicament qui se trouve sur la LS pour une durée limitée, nous pouvons délivrer la garantie uniquement jusqu’à la date d’échéance de l’inscription.

Si la limitation reste inchangée lorsque l’inscription sur la LS arrive à échéance, notre garantie de paiement se prolonge automatiquement (jusqu’à la prochaine limitation éventuelle). Vous n’avez rien à entreprendre. 

Si l’OFSP revoit l’autorisation, une nouvelle demande de garantie de paiement est nécessaire.

Réponses à vos questions

Pourquoi la garantie de paiement est-elle de si courte durée?

Lorsqu’un médicament est inscrit sur la LS pour une durée limitée seulement, nous pouvons délivrer une garantie de paiement jusqu’à l’échéance de cette inscription; la garantie de paiement ne peut pas aller au-delà.

La garantie de paiement arrive à échéance: faut-il soumettre un nouveau rapport?

Si la limitation reste inchangée lorsque l’inscription sur la LS arrive à échéance, notre garantie de paiement se prolonge automatiquement (jusqu’à la prochaine limitation éventuelle). Vous n’avez rien à entreprendre.

Il ne faut soumettre une nouvelle demande que si l’OFSP revoit l’autorisation.

Est-ce que les coûts sont toujours pris en charge si un client se procure le médicament chez le médecin ou à la pharmacie après l’échéance de la limitation?

Oui, si la limitation reste inchangée.

Non, si la limitation a changé. Il faut alors une nouvelle garantie de paiement.