Système tarifaire global pour les prestations ambulatoires

Oui. Pour facturer selon le TARDOC ou les forfaits ambulatoires, les médecins, les institutions et les hôpitaux doivent adhérer à la convention relative à la structure tarifaire. Pour toute question concernant la procédure d’adhésion, merci de vous adresser aux fédérations des fournisseurs de prestations (FMH et H+).

Non. Le tarif TARMED prend fin au 31 décembre 2025 et n’est plus valable après cette date. Nous refusons donc ces factures.

Pour facturer correctement, attribuez à la prestation fournie la position tarifaire ou le forfait approprié dans le système tarifaire correspondant (TARDOC ou forfaits). La facture doit en outre être émise conformément aux exigences techniques actuelles (standard XML 5.0). Pour toute question technique ou professionnelle concernant la facturation, merci de vous adresser aux associations professionnelles et organisations tarifaires compétentes (OTMA, H+ et FMH).

La CSS vérifie notamment:

• les limitations quantitatives et temporelles, en s’assurant que le nombre et la fréquence autorisés des prestations ne sont pas dépassés.
• les interdictions de cumul, en examinant s’il est interdit de facturer simultanément certaines prestations.
• les versements à double, en s’assurant qu’une prestation n’a pas été facturée plusieurs fois.
• l’exactitude des prix des positions facturées.
• si la prestation relève de la LAA / LAI ou s’il s’agit d’une prestation non obligatoire qui n’est pas prise en charge par l’assurance.
• la transmission correcte du diagnostic, du service spécialisé.
• l’exhaustivité des informations pour les positions additionnelles, le côté du corps et le numéro de référence nécessaire à l’attribution exacte de la prestation.

Pour chaque rejet, vous trouverez des informations sur la ou les positions concernées. Vous pouvez également voir quelles factures sont comprises dans notre décompte.

Il peut y avoir différentes causes à cela, notamment:

• Plusieurs positions: plusieurs positions ont été contestées, mais une seule a été modifiée.
• Correction incomplète: la correction n’a pas été effectuée correctement ou pas complètement.
• Erreurs formelles: il existe d’autres erreurs, p. ex. un code tarifaire incorrect ou des informations manquantes.
• Rejet lié au système: les factures sont parfois automatiquement rejetées si elles ne satisfont pas exactement aux exigences.

A chaque rejet, vous recevez un code de rejet. En cas de problème, contactez votre fournisseur de logiciels.

La convention relative à la structure tarifaire stipule que le service spécialisé doit être indiqué sur la facture pour chaque position. Cela s’applique aux institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins (selon l’art. 35 al. 2 let. n LAMal) et aux hôpitaux (selon l’art. 35 al. 2 let. h LAMal).

Dans le XML, l’attribut «section_code» doit apparaître obligatoirement au niveau de la position et contenir une valeur valide. Votre fournisseur de logiciels peut vous expliquer comment saisir correctement le service spécialisé dans votre système. Pour toute question concernant la convention relative à la structure tarifaire, merci de vous adresser à votre association.

Le règlement des services spécialisés se trouve sur le site de l’OTMA, à l’annexe B.

La convention relative à la structure tarifaire stipule la manière dont les diagnostics doivent être indiqués sur la facture:

• Pour TARDOC: diagnostic au niveau de la séance indiqué à l’aide du code tessinois ou de la CIM-10-GM
• Pour les forfaits ambulatoires: diagnostic indiqué à l’aide de la CIM-10-GM

La transmission du diagnostic doit se faire au format XML conformément aux directives du «Forum Datenaustausch». Dans XML, on trouve l’attribut au niveau de la position: «invoice: xtra_service» (indication de token + value). Votre fournisseur de logiciels doit s’en assurer.

Les fichiers relatifs à l’index systématique et à l’index alphabétique de la CIM-10-GM en allemand, ainsi que la transition entre deux versions sont créés et publiés par l’institut allemand Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). La version allemande de l’index systématique au format PDF est la version de référence. Les différents formats de la CIM-10-GM sont disponibles sur le site Internet.

Cette erreur survient lorsqu’un forfait ambulatoire et des prestations TARDOC ont le même numéro de séance. Toute combinaison des forfaits ambulatoires avec le tarif à la prestation TARDOC et d’autres tarifs médicaux ambulatoires dans le cadre d’un traitement ambulatoire est exclue.

Conformément au standard XML 5.0, le numéro de groupement ou de séance pour les forfaits ambulatoires doit être unique et valable pour toutes les dates. Les positions TARDOC avec des prestations qui n’appartiennent pas au même traitement ambulatoire que le forfait doivent être saisies avec un numéro de séance différent de celui du forfait ambulatoire.

Pour toute question technique, vous trouverez de l’aide auprès de votre fournisseur de logiciels. Pour toute question professionnelle concernant le numéro de séance / de groupement, adressez-vous à votre association professionnelle.

Pour certaines positions tarifaires, il faut indiquer si la prestation a été fournie à droite, à gauche ou des deux côtés du corps. Les spécifications à ce sujet se trouvent dans le navigateur tarifaire, pour les positions correspondantes. Dans le XML, l’attribut «body_location» (côté du corps) au niveau de la position sert à renseigner cette information et doit contenir une valeur valide. Cette valeur doit être indiquée pour toutes les positions pour lesquelles le tarif l’exige. Votre fournisseur de logiciels vous aidera si vous avez des questions concernant la transmission technique correcte.

Dans TARDOC, il existe quatre types de prestations:

• Prestations principales: prestations autonomes avec un contenu complet.
• Prestations additionnelles «+»: elles sont obligatoirement liées à une prestation principale spécifique au moyen d’un numéro de référence et ne peuvent être saisies qu’avec celle-ci.
• Prestations additionnelles libres «(+)»: elles doivent être liées à une prestation principale au moyen d’un numéro de référence.
• Prestations de référence: une prestation de référence est une prestation principale qui doit impérativement être saisie en tant que référence (numéro de référence).

Dans le XML, l’attribut «ref_code» (numéro de référence) au niveau de la position doit contenir une valeur valide.

Pour toute question technique, vous trouverez de l’aide auprès de votre fournisseur de logiciels. Pour toute question professionnelle, adressez-vous à votre association professionnelle.

Le dépassement de la limitation quantitative n’est pas prévu et n’est pas remboursé par la CSS.

Conformément à l’interprétation générale IG-15, les limitations quantitatives s’appliquent sur une base continue.

En partant d’une position qui a été facturée, nous vérifions les autres prestations effectuées dans la limite de temps autorisée, dans le passé comme dans le futur (pour les autres prestations qui figurent sur la même facture ou une autre facture).

L’interprétation générale IG-15 stipule ce qui suit:

• Les règles de cumul et les limitations quantitatives s’appliquent en principe par séance. Les limitations quantitatives par unité de temps s’appliquent par fournisseur de prestations dans le cadre ambulatoire.