Sistema tariffale globale per prestazioni ambulatoriali

Sì. I medici, gli stabilimenti di cura e gli ospedali devono aderire alla convenzione sulla struttura tariffale per poter conteggiare tramite TARDOC o i forfait ambulatoriali. La preghiamo di rivolgere eventuali domande sulla procedura di adesione direttamente alle associazioni dei fornitori di prestazioni (FMH e H+).

No. La tariffa TARMED è terminata il 31.12.2025 e dopo tale data non è più valida. Ritorniamo queste fatture.

Per fatturare correttamente deve attribuire la prestazione fornita alla posizione tariffale o alla tariffa forfettaria corrispondente nel relativo sistema tariffario (TARDOC o forfait). Inoltre, la fattura deve essere inviata secondo le attuali specifiche tecniche (XML 5.0 Standard). Per le questioni specialistiche e tecniche riguardanti il conteggio la invitiamo a rivolgersi alle rispettive associazioni professionali e organizzazioni tariffali (OTMA, H+ e FMH).

La CSS verifica, fra l’altro:

• limiti in termini di quantità e tempo, cioè se la quantità e la frequenza permesse delle prestazioni non vengono superate.
• divieti di cumulazione, vale a dire se determinate prestazioni non possono essere conteggiate contemporaneamente.
• pagamenti doppi, controllando se una prestazione non è stata fatturata più volte.
• esattezza dei prezzi delle posizioni conteggiate.
• se la prestazione rientra nell’ambito della LAINF/LAI o se è una prestazione non obbligatoria che non è assunta dall’assicurazione.
• comunicazione corretta della diagnosi e del settore specialistico.
• indicazione completa delle posizioni supplementari, del lato del corpo e della cifra di riferimento necessaria per l’attribuzione precisa della prestazione.

Per ogni fattura ritornata trova i dati in merito a quale posizione è interessata/quali posizioni sono interessate. Vede anche quali fatture sono state considerate nel nostro calcolo.

Ciò può essere dovuto a diversi motivi:

• Più posizioni: sono state contestate diverse posizioni, ma solo una è stata adeguata.
• Correzione incompleta: la correzione non è stata effettuata o completata ovunque.
• Errori formali: ci sono altri errori, p. es. cifra tariffale errata o dati mancanti.
• Ritorno dovuto al sistema: a volte le fatture vengono ritornate in automatico se non corrispondono esattamente alle prescrizioni.

Per ogni ritorno riceverà un codice di ritorno. In caso di problemi, contatti il suo fornitore di software.

Nella convenzione sulla struttura tariffale è stabilito che per ogni posizione sulla fattura deve essere indicato il settore specialistico. Questo vale per gli istituti che dispensano cure ambulatoriali effettuate da medici (secondo l’art. 35 cpv. 2 lett. n LAMal) e ospedali (secondo l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal).

Nell’XML c’è l’attributo «section-code» a livello di posizione, che deve contenere un valore valido. Il suo fornitore di software può spiegarle come registrare correttamente il settore specialistico nel suo sistema. In caso di domande riguardanti la convenzione sulla struttura tariffale, la preghiamo di rivolgersi alla sua associazione.

Il regolamento dei settori specialistici è disponibile sulla pagina dell’OTMA all’allegato B.

Nella convenzione sulla struttura tariffale è stabilito come indicare le diagnosi nella fattura:

• Per TARDOC: diagnosi a livello di seduta tramite codice ticinese o ICD-10-GM
• Per forfait ambulatoriali: diagnosi mediante ICD-10-GM

La trasmissione della diagnosi deve avvenire correttamente in XML secondo le direttive del Forum Datenaustausch. Nell’XML c’è l’attributo a livello di posizione: «invoice: xtra_service» (indicazione di token + value). Il suo fornitore del software deve garantire questo aspetto.

I file relativi agli indici sistematici e alfabetici dell’ICD-10-GM in lingua tedesca e il collegamento tra due versioni sono redatti e pubblicati dal BfArM. La versione in lingua tedesca dell’indice sistematico nel PDF è la versione di riferimento. I diversi formati dell’ICD-10-GM sono disponibili sul sito internet.

Questo errore si verifica quando un forfait ambulatoriale e prestazioni TARDOC hanno lo stesso numero di seduta. Nell’ambito di un trattamento ambulatoriale è esclusa qualsiasi combinazione di forfait ambulatoriali con la tariffa per singola prestazione TARDOC e altre tariffe mediche ambulatoriali.

Secondo XML 5.0 Standard, il numero di raggruppamento risp. di seduta per i forfait ambulatoriali deve obbligatoriamente essere univoco e valido a prescindere dalla data. Le posizioni TARDOC con prestazioni che non fanno parte dello stesso trattamento ambulatoriale del forfait devono essere registrate con un numero di seduta diverso da quello del forfait ambulatoriale.

Per domande tecniche il suo fornitore di software è a sua disposizione, mentre per domande specialistiche sul numero di sedute/di gruppo può rivolgersi alla sua associazione professionale.

Per determinate posizioni tariffali si deve indicare se la prestazione è stata fornita a destra, a sinistra o su entrambi i lati. Le prescrizioni a tale riguardo sono riportate nel browser delle tariffe alle relative posizioni. Nell’XML c’è l’attributo «body_location» (lato del corpo) a livello di posizione, che deve contenere un valore valido. Questo valore deve essere indicato per tutte le posizioni in cui è richiesto dalla tariffa. In caso di domande relative alla trasmissione tecnica corretta, può rivolgersi al suo fornitore di software.

Nel TARDOC ci sono 4 tipi di prestazioni:

• Prestazioni principali: prestazioni autonome con contenuto chiuso.
• Prestazioni supplementari «+»: sono assegnate obbligatoriamente a una determinata prestazione principale tramite un numero di riferimento e possono essere registrate solo insieme alla relativa prestazione principale.
• Prestazioni supplementari libere «(+)»: devono essere attribuite alla prestazione principale corrispondente tramite una cifra di riferimento.
• Prestazioni di riferimento: necessitano obbligatoriamente di una prestazione principale come libreria (cifra di riferimento).

Nell’XML c’è l’attributo «ref-code» (cifra di riferimento) a livello di posizione, che deve contenere un valore valido.

Per domande tecniche il suo fornitore di software è a sua disposizione, mentre per domande specialistiche può rivolgersi alla sua associazione professionale.

Un superamento dei limiti quantitativi non è previsto e non viene rimborsato dalla CSS.

Secondo l’interpretazione generale IG-15, le limitazioni quantitative valgono a finestra mobile.

Partendo da una posizione fatturata consideriamo le ulteriori prestazioni percepite nell’arco di tempo consentito. Questo sia nel passato, sia nel futuro (in riferimento a ulteriori prestazioni percepite che figurano sulla stessa o su un’altra fattura).

Secondo IG-15 vale quanto segue:

• le regole di cumulazione e le limitazioni quantitative si applicano in linea di principio per ogni seduta. Le limitazioni quantitative per unità di tempo valgono per ogni fornitore di prestazioni in ambito ambulatoriale.