Prozesse

Ambulante Pflege

Korrekt abrechnen mit der CSS: Mit diesem Merkblatt zeigen wir Ihnen den administrativen Prüfprozess der ambulanten Pflege auf.

Spezialitätenliste

Damit Arzneimittel in die Spezialitätenliste (SL) aufgenommen werden, müssen die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) erfüllt sein.

Für befristete Zeit in die Spezialitätenliste

Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) kann ein Arzneimittel für eine befristete Zeit in die SL aufnehmen (Art. 33 Abs. 3 KVG).

Denn es kann passieren, dass bei der Prüfung, ob ein neues Medikament auf die Liste genommen werden soll, die WZW-Kriterien noch nicht abschliessend beurteilt werden können. Eine solche Befristung wird insbesondere dann vorgenommen, wenn erste Erkenntnisse darauf hinweisen, dass der Nutzen eines Arzneimittels vielversprechend ist, es aber weitere Studienresultate oder Preisprüfungen für eine solide Beurteilung braucht.

Kostengutsprache bei «befristeten» Arzneimitteln

Stellen Sie uns ein Kostengutsprache-Gesuch für ein Arzneimittel, welches befristet auf der SL steht, können wir die Kostengutsprache nur bis zu dem Datum der Befristung erteilen.

Bleibt die Limitation nach Ablauf der Befristung in die SL unverändert, verlängert sich unsere Kostengutsprache automatisch (bis zur nächsten, allenfalls befristeten Limitation). Sie müssen nichts unternehmen.

Revidiert das BAG die Zulassung, braucht es ein neues Kostengutsprache-Gesuch.

Antworten auf Ihre Fragen

Wieso dauert die Kostengutsprache nur so kurz?

Ist ein Arzneimittel nur für eine befristete Dauer auf der Spezialitätenliste, können wir die Kostengutsprache bis maximal zu diesem Datum ausstellen. Die Kostengutsprache kann nicht länger als die Befristung dauern.

Die Kostengutsprache ist zu Ende, muss ein neuer Bericht eingereicht werden?

Bleibt die Limitation nach Ablauf der Befristung in die SL unverändert, verlängert sich unsere Kostengutsprache automatisch (bis zur nächsten, allenfalls befristeten Limitation). Sie müssen nichts unternehmen.

Ein neues Gesuch ist nur nötig, wenn das BAG die Zulassung revidiert.
 

Werden die Kosten noch übernommen, wenn ein Kunde nach Ablauf der befristeten Limitation das Medikament beim Arzt oder in der Apotheke bezieht?

Ja, wenn die Limitation unverändert bleibt.

Nein, wenn die Limitation sich geändert hat. Dann braucht es eine neue Kostengutsprache.