Pflegefinanzierung

Mit der Neuregelung der Pflegefinanzierung und deren Inkrafttreten zum 1. Januar 2011 wurde der politische Wille umgesetzt, zwei wesentliche Ziele zu erreichen, nämlich erstens eine zusätzliche finanzielle Belastung der OKP zu vermeiden, welche zuvor zunehmend die Kosten altersbedingter Pflegeleistungen übernommen hatte und zum Zweiten die sozial schwierige Situation gewisser Gruppen pflegebedürftiger Personen zu verbessern. Kernelemente dieser Neuregelung und damit massgebend für die Zielerreichung sind die Begrenzung der OKP-Beiträge an die Pflege, die Limitierung der Patientenbeteiligung und Übertragung der Restkostenfinanzierung auf die Kantone, sowie weitere sozialpolitische Massnahmen (Erhöhung der Vermögensfreibeträge für den Anspruch auf EL zur AHV, die Einführung einer Hilflosenentschädigung zur AHV für Hilflosigkeit leichten Grades für Pflegebedürftige zu Hause und die Verpflichtung der Kantone dafür zu sorgen, dass ein Pflegeheimaufenthalt in der Regel keine Sozialhilfeabhängigkeit des Patienten begründet). Diese Regelungen haben zwangsläufig - und politisch gewollt - eine stärkere Kostenbelastung der Kantone und Gemeinden zur Folge. Der im Juli 2018 publizierte Evaluationsbericht zur Neuordnung der Pflegefinanzierung zeigt auf, dass ihr erstes Hauptziel, die Begrenzung der zusätzlichen Belastung der OKP, erreicht wurde. Die Ausgaben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Pflege haben sich stabilisiert und der durch Prämien finanzierte Anteil an den Pflegekosten damit nicht erhöht. Nur teilweise erfüllt wurde das zweite Hauptziel, die Verbesserung der sozialpolitisch schwierigen Situationen von pflegebedürftigen Personen. Defizite in der Umsetzung der Finanzierungsreform und entsprechender Handlungsbedarf bestehen insbesondere in der mangelhaften Restfinanzierung der Pflegekosten durch die Kantone und in der mangelnden Abgrenzung von KVG-pflichtigen zu nicht KVG-pflichtigen Pflegekosten durch die Leistungserbringer. Daneben wurde auch die Begrenzung der Patientenbeteiligung nicht in jedem Fall eingehalten. Die Kantone haben die Pflicht, eine Sozialhilfeabhängigkeit von Personen durch einen Pflegeheimaufenthalt zu vermeiden, zwar mehrheitlich erfüllt, dennoch gibt es Hinweise auf Einzelfälle, die nicht mehr auftreten dürften und die damit auf eine lückenhafte Umsetzung durch einzelne Kantone hindeuten. 

Zwei Bundesverwaltungsgerichtsurteile (C-3322/2015 u. C-1970/2015) haben im Jahr 2017, die bis dahin in Leistungsverträgen vereinbarte Vergütung von Pflegematerialien durch die Krankenversicherer als rechtswidrig beurteilt. Dies hat die finanzielle Situation, vor allem für die ambulant tätigen Leistungserbringer verschärft, obwohl eine tatsächliche Finanzierunglücke nicht besteht und die Vergütung sichergestellt wäre, wenn die Kantone ihrer gesetzlichen Verpflichtung (BG-Urteil 9C_446/2017) der Restkostenfinanzierung umfänglich nachkämen.

Mit einer Gesetzesänderung will der Bundesrat die Vergütung des Pflegematerials neu regeln und umfänglich durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) vergüten, unabhängig davon, ob das Material von der versicherten Person selbst oder von einer Fachperson angewendet wird. Das KVG sieht heute eine Vergütung durch die Krankenversicherung nur vor, wenn Patientinnen und Patienten selbst oder nichtberufliche Helferinnen und Helfer Pflegematerial verwenden. Für in Heimen oder von der Spitex verwendetes Pflegematerial hingegen gibt es diese Vergütung nicht. Gemäss vorliegendem Entwurf soll die neue Regelung nun auch im Bereich der Alters- und Pflegeheime gelten. In diesem Bereich ist aus Sicht der CSS jedoch keine Anpassung angezeigt, da das Pflegematerial in 95% der Fälle von Berufspersonen angewendet wird. Der Abgrenzungsaufwand für die restlichen 5% ist minim und steht in keinem Verhältnis zu den Zusatzkosten in Höhe von ca. 100 Millionen Franken pro Jahr, welche die OKP übernehmen müsste. Die Kantone und Gemeinden würden um den gleichen Betrag entlastet. Aus Sicht der CSS ist es weder zu begründen noch zu verantworten diese Zusatzkosten den Prämienzahlerinnen und Prämienzahlern aufzubürden. Die geplante Regelung sollte daher auf den Bereich eingeschränkt werden, wo die Anwendung von Pflegematerial durch Fachpersonen oder Patienten und deren nichtberuflichen Hilfspersonen nicht eindeutig abzugrenzen ist, nämlich in der ambulanten Pflege.

Aufgrund des systembedingten, zunehmenden Kostendrucks kritisieren Kantone und Gemeinden zunehmend das bisherige Finanzierungssystem, stellen dessen Tragbarkeit öffentlich in Frage und erhöhen den politischen Druck auf Systemanpassungen oder gar einen Systemwechsel. Dies spiegelt sich auch in den regelmässig lancierten politischen Vorstössen wider. Ungeachtet dessen, besteht zum jetzigen Zeitpunkt weder die Notwendigkeit für Gesetzesänderungen, noch für einen grundlegenden Wechsel des Finanzierungsmodells (z.B. i.S. einer obligatorischen Pflegeversicherung). Laut Bericht des Bundesrats «Bestandesaufnahme und Perspektiven im Bereich der Langzeitpflege» ist die heutige Beitragsfinanzierung eine Finanzierungsordnung mit mittelfristiger Legitimität. Erst ab 2030 sieht der Bundesrat aufgrund der Kostenentwicklung Reformbedarf.

Die Regelung zur Finanzierung der Alters- und Langzeitpflege ist und bleibt eine sozialpolitische Aufgabe des Staates. Unabhängig vom Finanzierungsmodell lassen sich die bisherigen Finanzierungsquellen nicht erweitern (Steuern, Prämien, Direkte Selbstbeteiligung / Eigenfinanzierung). Alternative Finanzierungsmodelle verändern lediglich die Anteile der Kostentragung. In diesem Sinne steht vor jedem Modellwechsel die Beantwortung der Fragen der sozialen Verträglichkeit und der Solidarität.