Die Gesundheitskosten in der Schweiz sind hoch. Ein wesentlicher Teil davon ist auf unwirtschaftliches Verhalten zurückzuführen. Mit unserem innovativen Prüfsystem verhindern wir in der Rechnungsprüfung jährlich rund 800 Millionen Franken Leistungskosten.
Künstliche Intelligenz (KI) verändert die Art und Weise, wie wir arbeiten – auch bei der CSS. 2023 prüften wir 23,4 Millionen Rechnungen der Grund- und Zusatzversicherung. Dieses riesige Volumen lässt sich nicht allein durch die manuelle Prüfung unserer Mitarbeitenden bewältigen. Unser innovatives Leistungsprüfsystem verarbeitet über 85% der Rechnungen automatisiert. Unter anderem durch den vermehrten Einsatz von KI verhindern wir in der Rechnungsprüfung jährlich rund 800 Millionen Franken Leistungskosten, die unwirtschaftlich sind, sprich für unsere Versicherten keinen angemessenen Nutzen bringen.
Wir entwickeln uns im Leistungskostenmanagement fachlich und technologisch laufend weiter. Dies ist zentral, um mit der steigenden Komplexität im Gesundheitsmarkt Schritt zu halten. Wir kombinieren die Fähigkeiten von Mensch und Maschine und können so die jeweiligen Stärken gezielt einsetzen. «Diese ‹hybride Intelligenz› ist essenziell für ein effizientes und effektives Leistungskostenmanagement», sagt Karin Tremp, unsere Leiterin Leistungskosten- und Regelmanagement. «Nur dank der fortlaufenden Weiterentwicklung unserer manuellen und maschinellen Prüf- und Analyseprozesse schaffen wir es, das jährlich wachsende Rechnungsvolumen zu bewältigen und die Prämien für unsere Kundinnen und Kunden möglichst tief zu halten.»
Das Ziel ist stets, die Anzahl manueller Überprüfungen zu reduzieren. Eine neue datenbasierte Prozesssteuerung führte beispielsweise Anfang 2024 dazu, dass wir innert weniger Monate rund 190’000 manuelle Überprüfungen verhindern konnten.
Die Gesundheitsausgaben in der Schweiz beliefen sich 2022 auf 91,5 Milliarden Franken1. Gemäss internationalen Studien2 sind über 10% davon auf Ineffizienzen zurückzuführen. Dazu zählen beispielsweise unentdeckte Abrechnungsfehler, unnötiger Administrationsaufwand oder mutwilliges missbräuchliches Verhalten von Leistungserbringern, Kundinnen und Kunden. Diese unwirtschaftlichen Kosten sind mitverantwortlich für die immer weiter steigenden Gesundheitskosten und Krankenkassenprämien in der Schweiz. Durch unser Leistungskostenmanagement wollen wir diese Ineffizienzen identifizieren und Gegenmassnahmen realisieren.
Wir setzen in der Leistungsprüfung vermehrt auf KI-Algorithmen. Diese helfen uns beispielsweise zu verhindern, dass wir doppelt eingereichte Leistungsabrechnungen versehentlich mehrfach vergüten. KI-basierte Prüflogiken können gleichzeitig verschiedenste Informationen für die Beurteilung eines Sachverhaltes heranziehen und in Echtzeit verarbeiten. Im Vergleich zum Menschen sind sie beispielsweise in der Lage, innert Sekundenbruchteilen unter Einbezug mehrerer Abrechnungsdokumente zu einer Entscheidungsempfehlung zu gelangen. Auf solche KI-basierten Prüflogiken setzen wir beispielsweise bei der Prüfung im Bereich «Unfall» oder der Erkennung von auffällig hohen Abrechnungspositionen und Mengenangaben.
Ergänzend zu den KI-Algorithmen nutzen wir auch etablierte datenanalytische Methoden, um unnötig anfallende Gesundheitskosten zu verhindern. Diese Analysen ermöglichen uns, rückwirkend Auffälligkeiten in den Leistungsabrechnungen zu erkennen. So stellen wir beispielsweise fest, wenn ein Leistungserbringer auffällig hohe Kosten abrechnet. In diesem Fall treffen wir Abklärungen und intervenieren, falls sich der Verdacht erhärtet.
Nach der Praxisübergabe von Hausarzt C an seinen Nachfolger sind die verrechneten Bruttoleistungskosten pro Patient um 195%, von 380 auf 1‘120 Franken, angestiegen. Die Kosten befanden sich auch nicht mehr im vergleichbaren Kostenrahmen von anderen Leistungserbringern mit vergleichbarem Patientenkollektiv in derselben Region (Hausärzte A und B). Dank umfassender Analysen haben wir dieses betrügerische Verhalten datenbasiert belegt und konnten entsprechend eingreifen.
Wir fördern die fachliche, methodische und kulturelle Kompetenz unserer Mitarbeitenden, um den Wirkungsgrad im Leistungskostenmanagement weiter zu steigern. Dies erreichen wir durch erhöhte Datenkompetenz, Interdisziplinarität sowie die Entwicklung einer digitalen Arbeitskultur. «Das Vertrauen unserer Kundinnen und Kunden sowie Mitarbeitenden ist dabei der zentrale Erfolgsfaktor», betont Karin Tremp. «Die fortschreitende Automatisierung und der Einsatz von KI wird in ihrem Sinne eingesetzt. Zudem kann unsere Kundschaft darauf vertrauen, dass wir ihre Rechnungsdaten gemäss den gesetzlichen Grundlagen unserer Leistungsprüfungspflicht und im Sinne des Datenschutzes nutzen.»
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