Einzelfallvergütung nach den Artikeln 71a bis 71d KVV

Die Einzelfallvergütung nach den Artikeln 71a bis 71d KVV stellt eine wichtige Zugangspforte für Patientinnen und Patienten zu lebensnotwendigen, noch nicht zugelassenen Therapien dar. Allerdings haben die Vergütungsanträge in den letzten Jahren stark zugenommen und der Ausnahmecharakter ist nicht mehr gegeben. Die CSS begrüsst deshalb die Bemühungen des Bundes, die Prozesse zu den Einzelfallbeurteilungen zu optimieren und die Anzahl der Fälle in diesem Bereich zu reduzieren.

Um die Einzelfallbeurteilung wieder vermehrt ihrem Ausnahmecharakter zuzuführen, fordert die CSS zwei Punkte:

• Einerseits soll der Anwendungsbereich von Art. 71a bis 71d KVV auf Krankheiten beschränkt werden, welche für die versicherte Person ohne unmittelbare Behandlung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen.
• Andererseits soll die Vergütung der Fälle nach Art. 71b auf zwei Jahre befristet werden, um den Anreiz der Industrie zu stärken, einen Antrag zur Aufnahme ihrer Produkte auf die Spezialitätenliste zu stellen.

Kritisch beurteilt die CSS die Idee von hohen Fixabschlägen abhängig vom Nutzen einer Therapie. Es stellen sich grundsätzliche Fragen zur Durchsetzbarkeit solcher Rabatte gegenüber den Zulassungsinhaberinnen, da diese keine Leistungserbringer gemäss KVG darstellen. Der Druck der Zulassungsinhaberinnen auf die Nutzenbewertung der Vertrauensärzte wird steigen, um eine bessere Bewertung und damit eine geringere Beteiligung der Zulassungsinhaberin zu erreichen. Zudem besteht die Gefahr, dass sich der Zugang von Patientinnen und Patienten zu lebensnotwendigen Therapien aufgrund der fixen Preisabschläge erschwert, weil Firmen entweder auf ihren bisherigen Preisvorstellungen verharren oder die Firmen sich gänzlich aus dem CH-Markt zurückziehen werden und das entsprechende Produkt in der Schweiz nicht mehr anbieten.

Die CSS bevorzugt eine Preisfindung mittels Verhandlungen mit den Pharmafirmen. Für die heutige Umsetzung gemäss Art. 71a-71d KVV kommen Rahmenverträge zu Anwendung. Viele dieser Fälle, insbesondere im Rahmen von Art. 71a und Art. 71b KVV, können schnell, unkompliziert und im Sinne der Patientinnen und Patienten umgesetzt und abgewickelt werden.