Einzelfallvergütung nach den Artikeln 71a bis 71d KVV

Die Einzelfallvergütung nach den Artikeln 71a bis 71d KVV stellt eine wichtige Zugangspforte für Patientinnen und Patienten zu lebensnotwendigen, noch nicht zugelassenen Therapien dar. Mit der Revision der KLV/KVV, die am 1. Januar 2024 in Kraft getreten ist, wurde eine administrative Entlastung, eine einheitlichere Umsetzung und damit verbunden eine höhere Zugangsgerechtigkeit angestrebt. Seit anfangs 2024 haben die Vergütungsanträge stark zugenommen. Der erwartete administrative Optimierungseffekt blieb bisher aus. Die Verhandlungsmacht bei hochpreisigen Therapien wurde den Krankenversicherern entzogen und durch fixe Abschläge ersetzt. Dennoch kommt es vermehrt zu Ablehnungen, da sich gewisse Hersteller weigern, die fixen Abschläge zu akzeptieren. Das Ziel, dass Hersteller teure Arzneimittel wegen hoher Abschläge schneller auf die SL bringen würden, wird gemäss aktueller Einschätzung nur teilweise erreicht.

Um die Einzelfallbeurteilung wieder vermehrt ihrem Ausnahmecharakter zuzuführen, fordert die CSS:

• Einerseits soll der Anwendungsbereich von Art. 71a bis 71d KVV auf Krankheiten beschränkt werden, welche für die versicherte Person ohne unmittelbare Behandlung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen.
• Andererseits soll die Vergütung der Fälle nach Art. 71b und c KVV auf maximal zwei Jahre befristet werden, um den Anreiz der Industrie zu stärken, einen Antrag zur Aufnahme ihrer Produkte auf die Spezialitätenliste zu stellen.
• Zudem fordert die CSS einen Wirkungsbericht in Form eines Umsetzungscontrollings und eine entsprechende Kostenevaluation durch den Bund.