Rimborso dei casi ai sensi degli articoli 71a-71d OAMal

Il rimborso dei singoli casi secondo gli articoli 71a-71d OAMal rappresenta un’importante porta d’accesso per le pazienti e i pazienti a terapie di importanza vitale non ancora omologate. Con la revisione dell’OPre/OAMal, entrata in vigore il 1° gennaio 2024, si è mirato a ridurre gli oneri amministrativi, a un’attuazione più uniforme e di conseguenza a una maggiore equità di accesso. Dall’inizio del 2024 le richieste di rimborso sono notevolmente aumentate. Finora, l’effetto di ottimizzazione a livello amministrativo non è stato raggiunto. Agli assicuratori malattie è stato tolto il potere contrattuale per le terapie, che è stato sostituito da riduzioni fisse. Tuttavia, ci sono sempre più rifiuti poiché alcuni produttori si rifiutano di accettare tali riduzioni fisse. Secondo le attuali valutazioni, l’obiettivo di far sì che i produttori inseriscano più celermente nell’ES dei medicamenti costosi è raggiunto solo in parte, a causa delle notevoli riduzioni.

Per dare nuovamente un carattere più marcatamente eccezionale alla valutazione dei singoli casi, la CSS richiede quanto segue:

• Da un lato, si dovrebbe limitare il campo di applicazione degli artt. 71a-71d OAMal alle malattie che senza trattamento immediato hanno esito letale per la persona assicurata oppure provocano danni gravi e cronici alla sua salute.
• D’altro canto, la remunerazione dei casi ai sensi dell’articolo 71b e c OAMal dovrebbe essere limitata a due anni, al fine di rafforzare l’incentivo dell’industria a presentare una domanda per l’inserimento dei suoi prodotti nell’Elenco delle specialità.
• Inoltre, la CSS richiede un rapporto sull’efficacia sotto forma di controlling dell’attuazione e una corrispondente valutazione dei costi da parte della Confederazione.