Remboursement au cas par cas selon les art. 71a à 71d OAMal

La prise en charge dans des cas particuliers conformément aux art. 71a à 71d OAMal représente une possibilité importante pour les patientes et patients d’accéder à des traitements vitaux, pour lesquels aucune autorisation n’a encore été délivrée. La révision de l’OPAS/OAMal, qui est entrée en vigueur le 1er janvier 2024, avait pour but d’alléger la charge administrative, d’uniformiser la mise en œuvre et, en corollaire, d’améliorer l’équité en matière d’accès. Depuis début 2024, les demandes de remboursement ont fortement augmenté. Jusqu’à présent, l’effet d’optimisation administrative escompté n’a pas été atteint. Les assureurs-maladie ont été privés de leur pouvoir de négociation pour les traitements coûteux, qui a été remplacé par des rabais fixes. Néanmoins, les refus se multiplient, car certains fabricants ne veulent pas des rabais fixes. Selon l’évaluation actuelle, l’objectif visant à ce que les fabricants demandent plus rapidement l’admission de médicaments onéreux sur la LS en raison de rabais élevés n’est que partiellement atteint.

Pour que l’évaluation des cas particuliers retrouve davantage son caractère exceptionnel, la CSS fait valoir certaines exigences:

• D’une part, le domaine d’application des art. 71a à 71d OAMal doit se limiter aux maladies qui, non traitées, ont avec une probabilité prépondérante une évolution mortelle pour les personnes assurées, ou entraînant des atteintes à la santé graves et chroniques.
• D’autre part, le remboursement des cas définis par les art. 71b et 71c OAMal doit être limité à deux ans au maximum afin de renforcer l’intérêt pour les industriels de faire une demande d’admission de leurs produits sur la liste des spécialités.
• En outre, la CSS demande un rapport d’efficacité sous la forme d’un controlling de la mise en œuvre et une évaluation des coûts par la Confédération.