Medikamente

Heute bestehen bei der Medikamentenzulassung und -preisbildung verschiedentlich Fehlanreize oder inadäquate Regulierungen. Dadurch sind Medikamente in der Schweiz im Vergleich zum Ausland nach wie vor teurer und unverhältnismässigen Preisvorstellungen der Industrie kann nicht pariert werden.

In den kommenden Jahren dürften viele neue hochpreisige Medikamente zugelassen werden. Es stellen sich Fragen der Finanzierbarkeit und der Dämpfung der Ausgabenentwicklung im Medikamentenbereich. Das aktuelle Regelwerk ist nicht darauf ausgelegt, neue Phänomene, wie z.B. die Personalisierung der Medizin, den Umgang mit mangelnder Evidenz (Unsicherheit) oder Kombinationsprodukten, abzubilden.

Künftige Preismodelle müssen sich auf diese Herausforderungen einstellen.

Folgende Eckwerte sind wichtig:

  • Flexibilisierung der Preisregeln: Das Regelwerk wird laufend auf aktuelle Herausforderungen angepasst (z.B. Lösung für Kombinationsproblematik). Liegt (noch) keine klare Evidenz vor, sollen Produkte befristet, mit Auflagen und einem tieferen Preis auf die Spezialitätenliste (SL) genommen werden (sogenannte Managed-Entry-Schemes). Werden Auflagen nicht erfüllt oder kann die Evidenz über die Wirkung nicht nachgereicht werden, müssen die Produkte von der SL gestrichen werden. Der Vorschlag des Bundesrates im zweiten Massnahmenpaket stösst in diese Richtung. Eine gewisse Intransparenz kann bei der Flexibilisierung der Preisfestsetzung in Kauf genommen werden, wie z.B., dass Nettopreise auf der Spezialitätenliste nicht mehr ersichtlich sind. Den Kostenträgern müssen die Nettopreise aber auf jeden Fall automatisch zur Kenntnis gebracht werden und im Idealfall auch den Leistungserbringern. Völlige Intransparenz wie im Vorschlag mit der Fondslösung ist aus Sicht der Versicherten und Prämienzahler sowie einer guten Governance keine Option und abzulehnen.
  • Erarbeitung und Umsetzung eines differenzierten Preisfestsetzungssystems: Im Rahmen eines solchen Systems soll die Prävalenz und der Budgetimpact zum Tragen kommen. Will heissen, wenn ein Produkt breit angewendet wird bzw. seine Anwendung ausgeweitet wird, muss der Preis tief angesetzt werden bzw. sinken. Die Preisbestimmung darf sich hingegen nicht an einem theoretischen volkswirtschaftlichen Nutzen eines Produktes orientieren, denn dies führt zu untragbaren Preisen in einer Sozialversicherung und findet sich auch in keinem anderen Markt wieder.
  • Neuorganisation der Vergütungsregelung im Off-Label Bereich: Eine Neuregelung und damit einhergehend eine Reduktion der Off-Label-Use Fälle (KVV Art. 71a ff.) ist durch folgende Massnahmen anzustreben:
    • Reduktion der Zulassungsdauer bei neuen Wirkstoffen mit einer gleichzeitigen Antragsmöglichkeit bei swissmedic (für die Registrierung des Wirkstoffes als Arzneimittel) und beim BAG (für die Aufnahme in die obligatorische Grundversicherung).
    • Eine freiwillige Branchenlösung der Krankenversicherer zur Unterstützung des Prozesses im Off-Label-Use. Die gemeinsame Lösung hat das Ziel, einen einheitlichen Beurteilungsrahmen zu etablieren und die Marktmacht der Versicherer bei den Preisverhandlungen gegenüber der Industrie zu erhöhen. Zudem ist auch ein Eskalationsprozess für die betroffenen Patienten zu prüfen.
    • Aufbau von Registern, welche Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) der Medikationen im Off-Label-Use dokumentieren und für Qualitätsverbesserungsprozesse genutzt werden können.

Aktuell kann gegen einen Zulassungs- oder Preisfestsetzungsentscheid des BAG nur die antragstellende Firma eine Beschwerde führen. Die Krankenversicherer als Kostenträger können somit nicht im Sinne ihrer Kunden reagieren, wenn ein Medikament trotz umstrittener WZW in den Leistungskatalog aufgenommen wird oder einen Preis erhält, welcher als zu hoch und nicht gerechtfertigt erachtet wird. Die CSS spricht sich darum wie die Expertengruppe des Bundesrates zur Kostendämpfung dafür aus, dass bei der Medikamentenpreisfestlegung ein Beschwerderecht für die betroffenen Stakeholder (Versicherer, Konsumenten / Patienten) eingeführt wird.

Die CSS strebt weiter eine Abgeltung des Vertriebsanteils an, welche kanalspezifisch mit den Leistungserbringern verhandelt wird. Dazu ist es notwendig, die heutige Vertriebsmarge und damit die Medikamentenpreise in der Spezialitätenliste zu senken, gleichzeitig den so freiwerdenden Vertriebsanteil mit Spitälern, Ärzten und Apothekern zu verhandeln. Der Arzt hat z.B. ein beschränktes Angebot an Medikamenten und damit tiefere Lagerkosten. Die Logistik- und Kapitalkosten der Spitalapotheke hingegen sind bereits Bestandteil der Pauschalen der stationären Spitalleistungen. Diese Unterschiede müssen tariflich abgebildet werden. Gleichzeitig bieten vertragliche Lösungen den Vorteil, dass zusätzliche Leistungen bei der Medikamentenabgabe gemäss ihrem Mehrnutzen abgegolten werden können. Als Beispiel für eine solche Zusatzleistung kann die Abgabe von Generika bei Therapiebeginn genannt werden. Mit den Verhandlungen der leistungsorientierten Abgeltung (LOA V) arbeitet die CSS auf eine solche Lösung hin. Mit der neu verhandelten leistungsorientierten Abgeltung (LOA V) der Apotheker werden solche Leistungen sachgerecht abgebildet.