Financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS)

Alors même que les traitements ambulatoires coûtent souvent moins cher que ceux stationnaires, il est néanmoins fréquent qu’ils soient dispensés de façon stationnaire. Cela s’explique en partie par le financement. Ainsi, les traitements ambulatoires sont entièrement financés par les primes des personnes assurées, et ceux stationnaires à hauteur de 45% seulement au maximum. Il en résulte que des interventions sont parfois effectuées en stationnaire, alors qu’elles pourraient être pratiquées en ambulatoire avec un résultat équivalent sur le plan médical, tout en réduisant les coûts. Un transfert judicieux vers le domaine ambulatoire est de ce fait retardé, et l’évolution des soins intégrés est ainsi freinée. Ces effets pervers peuvent être éliminés grâce à un financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS). Grâce à l’EFAS, les assureurs-maladie devront à l’avenir rembourser intégralement (100%) les prestations de tous les domaines et les cantons financer sur leur territoire une part des coûts globaux qui correspond à l’actuelle part de financement stationnaire. Ces fonds retournent dans le système, ce qui empêche une augmentation des primes pour les assurés. Tous les participants au marché ou leurs associations respectives soutiennent EFAS. Seuls quelques cantons s’opposent jusqu’à présent à cette réforme:vu que, dans le nouveau modèle, les assureurs seraient responsables de l’exécution du paiement de l’ensemble des prestations, la CSS estime que le contrôle des factures doit exclusivement relever des assureurs-maladie. De ce fait, le contrôle supplémentaire des factures par les cantons dans le domaine stationnaire tel qu’il a lieu actuellement n’aurait plus lieu d’être. La réduction des frais administratifs soulagerait les contribuables et les payeurs/-euses de primes. Le contrôle des factures représente un élément central de la vérification des prestations et il fait partie des tâches principales de la branche de l’assurance-maladie: les contrôles de factures des assureurs-maladie permettent d’économiser plus de 3,5 milliards de francs par an.
Une autre pomme de discorde concerne l’intégration des soins de longue durée dans EFAS: les cantons insistent sur le fait que les assureurs-maladie participent également aux coûts des soins, en plus des prestations du corps médical et des hôpitaux. Cela change les conditions-cadres, car cela intégrerait un domaine pour lequel la base de données n’est pas encore disponible. La CSS est en principe ouverte à l’intégration des soins, pour autant que la transparence des coûts nécessaire soit garantie.

La CSS quant à elle se félicite expressément d’un passage rapide au financement uniforme, car EFAS éliminerait non seulement les effets pervers du système mais permettrait également d’accorder des rabais supplémentaires dans le domaine des modèles de soins intégrés en faveur des assurées. En outre, EFAS a comme conséquence que le contrôle des factures des prestations fournies n’est plus effectué deux fois, mais une seule fois par l’assureur, et ainsi qu’il ne dépend plus que d’un seul interlocuteur.