Forfait ambulatoriali

Sebbene la CSS valuti fondamentalmente in modo positivo la forfetizzazione di singole prestazioni ambulatoriali, rifiuta gli Zero-Night-DRG. Il punto principale della critica risiede nel fatto che attualmente il calcolo dei forfait per prestazioni ambulatoriali ospedaliere selezionate può avvenire solo sulla base delle prestazioni fornite in regime stazionario.Il calcolo dei forfait ambulatoriali deve invece obbligatoriamente essere fatto sulla base di dati ambulatoriali (riferiti sia agli ospedali, sia agli studi medici). Un calcolo sulla base dei dati delle prestazioni e dei costi stazionari non è conforme a quanto prescrive la LAMal (LAMal art. 43 cpv. 4; OAMal art. 59c), perché non corrisponde all’effettiva struttura di prestazioni e costi dell’ambito ambulatoriale. Se, non dovessero esserci dati relativi alle prestazioni e ai costi di casi ambulatoriali adeguati allo sviluppo di una struttura tariffaria, questa base dovrebbe prima essere creata. Inoltre, è previsto che l’utilizzo dei forfait debba limitarsi all’ambito delle prestazioni ambulatoriali fornite in ospedale. Ciò generebbe nuove istanze intermedie e una remunerazione ineguale fra le prestazioni ambulatoriali fornite in ospedale e quelle fornite in uno studio medico. Una situazione di questo tipo contraddirebbe sia il principio di convenienza sia quello di una “stessa tariffazione per la stessa prestazione, indipendentemente dal luogo ove essa viene fornita” e porrebbe nuovi incentivi errati. I forfait ambulatoriali devono perciò interessare in linea di principio l’intero ambito delle prestazioni fornite in regime ambulatoriale.In questo senso, la CSS Assicurazione sostiene anche la richiesta (M14) avanzata dal gruppo di esperti istituito dal Consiglio federale “Misure di contenimento dei costi volte a sgravare l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie” volta ad aumentare la concentrazione dell’offerta di prestazioni stazionarie e a evitare procedure doppie in singoli Cantoni, mediante una pianificazione ospedaliera basata su elenchi ospedalieri regionali. Inoltre, la CSS sostiene un diritto di contestazione delle associazioni delle assicurazioni malattie nei confronti della pianificazione stazionaria dei Cantoni, come previsto dal primo pacchetto di misure elaborato dal Consiglio federale.

I forfait per le prestazioni ambulatoriali sono presenti nel dibattito pubblico in seguito al pacchetto 1 delle misure, vale a dire alla proposta di inserire nella legge le strutture tariffali a forfait. A complemento del Tarmed, esistono vari forfait ambulato-riali concordati per contratto che rappresentano una realtà funzionante. La CSS si basa sui seguenti principi: dovrebbero esserci solo due organizzazioni tariffali per prestazioni mediche, vale a dire SwissDRG per le prestazioni stazionarie e un'organizzazione tariffale per le prestazioni ambulatoriali. I partner principali sono rappresentati in entrambe le organizza-zioni. Le conquiste dell'attuale ufficio tariffario ats-tms SA saranno integrate. A livello nazionale, esistono due strutture tarif-farie uniformi: una per le prestazioni stazionarie (SwissDRG) e una per le prestazioni mediche ambulatoriali. La struttura tariffaria medica Tardoc, aggiornata sulla base di valori di riferimento medici ed economici, costituisce la base dei forfait futuri per le prestazioni mediche ambulatoriali. L'organizzazione tariffaria ambulatoriale definisce, all'interno della struttura tariffaria ambulatoriale, quali prestazioni sono indennizzate secondo la tariffa per le singole prestazioni e quali con i forfait. I forfait ambulatoriali continuano a essere possibili, senza obbligo di autorizzazione da parte del Consiglio federale.