La caisse-maladie expliquée simplement

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Franchise, prime, quote-part: on entend souvent ces mots et termes techniques concernant l’assurance-maladie. Voici leur signification, expliquée simplement.

La caisse-maladie pour votre santé

«Ceux qui ne prennent pas le temps nécessaire pour leur santé auront d’autant plus besoin de temps face à leur maladie», a déclaré le naturopathe Sebastian Kneipp, il y a 150 ans.

L’être humain n’est pas invulnérable. Il a tôt fait d’avoir besoin de soins médicaux, d’une hospitalisation ou de plusieurs interventions. Pour ne pas devoir prendre en charge soi-même tous les frais en cas de maladie, tout le monde en Suisse est assuré auprès d’une caisse-maladie telle que la CSS.

Le système d’as­suran­ce-maladie en Suisse

Notre système d’assurance-maladie se compose de deux éléments: d’une part, il y a l’assurance obligatoire des soins, également appelée assurance de base. Elle est régie par le droit des assurances sociales (loi sur l’assurance-maladie ou LAMal). D’autre part, il y a les assurances complémentaires facultatives. Elles sont soumises au droit privé (loi fédérale sur le contrat d’assurance ou LCA).

La prime à payer chaque mois pour l’assurance de base dépend de votre lieu de résidence, de votre âge, du modèle d’assurance et de la franchise.

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L’assurance de base

L’assurance de base obligatoire garantit à tout le monde en Suisse des soins de base complets et de haute qualité. Les assureurs-maladie n’ont pas le droit de refuser les soins à qui que ce soit. En effet, ils sont tenus d’accepter toutes les personnes assurées et d’offrir les mêmes prestations à tout le monde. L’assurance de base couvre la maladie, l’accident et la maternité. On peut la résilier et changer d’assureur chaque année pour la fin novembre. Dans des cas exceptionnels, cela est aussi possible pour la fin mars.

Économiser sur l’assuran­ce de base: choisir le bon modèle

Consultation médicale téléphonique, modèle du médecin de famille ou réseau de médecins: grâce aux modèles d’assurance alternatifs Multimed, au modèle du médecin de famille, au modèle HMO et Telmed, vous réduisez vos primes pour la même prestation. Choisissez l’assurance qui vous convient:

Franchise et quote-part

La franchise est une participation aux frais de l’assurance de base en Suisse. En tant que personne assurée, vous payez un montant uniformément réglementé pour vos frais de traitement chaque année. Vous avez le choix: au minimum les 300 premiers francs, mais au maximum 2'500 francs. Entre les deux, vous pouvez sélectionner un autre montant intermédiaire. La franchise pour les enfants de la CSS se situe entre 0 et 600 francs

Une franchise élevée équivaut à une prime plus faible: plus la franchise annuelle que vous choisissez est élevée, plus vous réduisez vos primes mensuelles.

La franchise n’équivaut pas à la quote-part

Votre caisse-maladie prend en charge tous les frais qui dépassent la franchise que vous avez choisie. La quote-part est fixée par la loi. 

  • Les adultes paient 10% jusqu’au maximum de 700 francs.
  • Les enfants paient 10% jusqu'au maximum de 350 francs.

L’assurance complémentaire

Les assurances complémentaires facultatives complètent en Suisse les prestations de l’assurance de base. Les caisses d’assurance-maladie proposent différents types d’assurances et de couvertures.

Les frais liés aux séjours hospitaliers ou à l’étranger, les honoraires de spécialistes, la médecine alternative, les bilans de santé, la correction de la position des dents et les vaccinations sont souvent assurés.

L’assurance de base ne rembourse pas toutes les dépenses de santé

De la médecine alternative aux soins dentaires: une assurance complémentaire auprès de la CSS vous offre une protection complète. Pour l’admission dans une assurance complémentaire, merci de compléter ce questionnaire de santé.

La personne qui souscrit une assurance complémentaire lorsqu’elle est jeune et en bonne santé est sûre et certaine de ne pas être soudainement exclue ou refusée plus tard.

Assurance hospitalisation

Si un séjour à l’hôpital est prévu, une assurance d’hospitalisation peut être très utile. Avant chaque admission, vous choisissez si vous souhaitez séjourner en division commune, demi-privée ou privée. L’assurance d’hospitalisation vous permet de choisir librement votre hôpital dans toute la Suisse ainsi que des contributions pour les accouchements à domicile ou dans une maison de naissance. De plus, vous n’aurez pas à prendre en charge de frais supplémentaires en cas d’urgence à l’étranger.

Bon à savoir: les enfants de moins de 18 ans et les adultes en formation de moins de 25 ans ne paient pas de quote-part pour leur séjour à l’hôpital.

Que paie la CSS?

Toutes les caisses-maladie suisses paient les mêmes cotisations dans l’assurance de base. La CSS aussi. Dans le cas des assurances complémentaires, le montant varie selon la caisse d’assurance-maladie. Découvrez les coûts couverts par la CSS.

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