La caisse-maladie expliquée simplement

Caisse-maladie en Suisse: ce qu’il faut savoir

Si vous habitez en Suisse, vous devez vous assurer auprès d’une caisse-maladie. Principaux points à retenir:

• L’assurance de base est obligatoire. Elle couvre les prestations de base légales en cas de maladie, d’accident ou de grossesse.
• L’assurance complémentaire est facultative. Elle permet de combler des lacunes, par exemple concernant le choix de l’hôpital, la médecine alternative ou l’orthodontie.
• La prime, la franchise et la quote-part déterminent combien vous payez chaque mois et combien vous prenez en charge en cas de maladie.
• En connaissant les règles de la caisse-maladie en Suisse, vous évitez des coûts élevés et bénéficiez d’une bonne couverture en cas d’urgence.

Fonctionnement de votre assurance-maladie

Le système de la caisse-maladie en Suisse se compose de deux éléments:

• l’assurance obligatoire des soins
• les assurances complémentaires facultatives

L’assurance de base est réglée par la loi. Elle est soumise à la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Toutes les caisses-maladie doivent proposer les mêmes prestations de base.

Les assurances complémentaires sont facultatives. Elles sont soumises à la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA). Chaque caisse-maladie propose ses propres produits et prestations. Vous pouvez ainsi adapter votre couverture à vos besoins.

L’assurance de base est obligatoire

Pour ne pas devoir supporter soi-même tous les coûts en cas de maladie, tout le monde en Suisse est assuré auprès d’une caisse-maladie telle que la CSS. L’assurance obligatoire des soins garantit à tout le monde en Suisse des soins médicaux de base de qualité.

Les assurances-maladie n’ont le droit de refuser personne. Elles sont tenues d’admettre tout le monde et d’offrir les mêmes prestations dans l’assurance de base.

L’assurance de base couvre les cas de maladie, d’accident et de maternité

Toutes les caisses-maladie versent les mêmes prestations en cas de maladie, d’accident et de maternité. La prime à payer chaque mois pour l’assurance de base dépend de votre lieu de domicile, de votre âge, du modèle d’assurance et de la franchise. Une résiliation de l’assurance de base est possible pour fin novembre et, dans des cas exceptionnels, pour fin mars.

Economiser sur les primes avec le bon modèle

Consultation médicale par téléphone, modèle du médecin de famille ou réseau de médecins: grâce aux modèles d’assurance alternatifs Multimed, du médecin de famille, HMO et Telmed, vous réduisez vos primes pour la même prestation. Optez pour l’assurance qui vous convient.

La franchise et la quote-part en bref

La franchise représente votre part de coûts de traitement dans l’assurance de base. Vous pouvez en choisir le montant. Chaque année, vous payez:

• minimum CHF 300
• maximum CHF 2'500

Il y a plusieurs montants intermédiaires. La franchise de la CSS pour les enfants se situe entre CHF 0 et CHF 600.

Choisir la bonne franchise

Examinez vos frais de santé annuels:

• Sont-ils inférieurs à CHF 2000? Optez pour la franchise à CHF 2500.
• Sont-ils supérieurs à CHF 2000? Choisissez la franchise à CHF 300.

Vous pouvez modifier la franchise chaque année, indépendamment de vos antécédents médicaux.

• Il est possible de réduire la franchise jusqu’au dernier jour ouvré de novembre.
• Il est possible d’augmenter la franchise jusqu’au dernier jour ouvré de décembre.

Quand paie-t-on une quote-part?

Votre caisse-maladie prend en charge tous les coûts qui dépassent la franchise que vous avez choisie. Vous payez ensuite la quote-part et la contribution aux frais de séjour hospitalier. On parle alors de participation aux coûts pour désigner l’ensemble de ces frais. La quote-part de l’assurance de base est la même pour toutes les caisses-maladie.

• Adultes: 10%, jusqu’à max. CHF 700.
• Enfants: 10%, jusqu’à max. CHF 350.

Avec Multimed , vous bénéficiez d’une quote-part réduite de max. CHF 400. Pour les enfants, le montant maximum est toujours de CHF 350.

Combler les lacunes avec des assurances complémentaires

En Suisse, les assurances complémentaires facultatives complètent les prestations de l’assurance de base. En effet, l’assurance de base ne couvre pas tous les coûts. Les caisses-maladie de Suisse proposent différents types d’assurances et de couvertures.

Sont souvent assurés:

• les frais liés aux séjours hospitaliers ou à l’étranger;
• les honoraires de spécialistes;
• la médecine alternative;
• les examens préventifs;
• la corrections de la position des dents;
• les vaccinations

L’assurance de base ne rembourse pas toutes les dépenses de santé

De la médecine alternative aux soins dentaires: une assurance complémentaire auprès de la CSS vous offre une protection complète. Vous évitez ainsi des coûts élevés que vous devriez sinon payer vous-même. Pour l’admission dans une assurance complémentaire, merci de compléter ce questionnaire de santé.

Libre choix de la division hospitalière – privée, demi-privée ou commune

Si un séjour à l’hôpital est prévu, une assurance d’hospitalisation peut être très utile. Avant chaque admission, vous choisissez si vous souhaitez séjourner en division commune, demi-privée ou privée. L’assurance d’hospitalisation comprend:

• le libre choix de l’hôpital dans toute la Suisse;
• des contributions aux coûts pour les accouchements à domicile ou dans une maison de naissance;
• une protection contre des coûts supplémentaires en cas d’urgence en Suisse ou à l’étranger.

Bon à savoir: les enfants de moins de 18 ans et les adultes en formation de moins de 25 ans ne paient pas de quote-part pour leur séjour à l’hôpital.

Quels montants sont pris en charge par la caisse-maladie?

Toutes les caisses-maladie suisses versent les mêmes montants au titre de l’assurance de base. La CSS aussi.  Pour les assurances complémentaires, les prestations varient selon la caisse-maladie.

Savez-vous quelles prestations sont couvertes par votre assurance? Dans myCSS, vous voyez immédiatement ce que la CSS paie: fitness, massage, acupuncture, appareil dentaire et bien plus encore.